영아 정맥주사 후 청색증, 호흡곤란 발생하여 사망함

(창원지법 2018가합50584 판결)

  

작성자 : 의료팀

 

 

[ 사건경위 ]

A는 영아로 기침증상으로 B병원에 내원하였고, 호흡음 청진 결과 천명음이 들리고 호흡시 흉부견축이 있어 의료진은 A를 모세기관지염으로 진단하고 입원을 하도록 하였습니다. 입원 당시 A의 활력징후는 혈압 135/64, 맥박 167회/분, 호흡 159회/분, 체온 37.3℃로 측정되었고, B병원 간호사들은 15:07경 치료실에서 A의 오른쪽 손등에 정맥주사를 시도하였으나 실패하였고, 15:08 재차 왼쪽 손등에 정맥주사를 시도하여 성공하였습니다. 간호사들이 A의 왼쪽 손등 정맥주사를 고정하던 중 A가 갑자기 쳐지면서 청색증과 호흡곤란이 발생하여 중환자실로 이송하여 심폐소생술을 유지하며 우측 대퇴정맥 중심정맥관 삽입, 에피네프린 등의 약물 투여, 제세동 등을 시행하였으나 A는 같은 날 17:34분경 사망에 이르게 되었습니다.

 

한편, 부검을 시행한 결과 A의 사인은 ‘해부학적으로 불명’ 이라고 감정하면서 변사자는 사망 전 반복되는 정맥천자 시도의 상황에서 통증 및 정신적 스트레스를 받았을 것으로 여겨지며, 이들은 혈관미주신경반사를 유발할 수 있는 인자로 알려져 있고, 또한 사인으로 고려 할 만한 다른 원인을 볼 수 없는 상황에서 수차례의 정맥천자 시도 직후 변사자의 상태가 나빠진 시간적 연관성을 고려할 때 변사자의 사망과 반복된 정맥천자 시도와의 연관성을 완전히 배제하기는 어려움이라는 소견을 제시하였습니다.

  


[ 법원판단 ]

​원고는 B병원에 대하여 정맥주사과정에서의 과실, 기관삽관을 지연한 과실, 심폐소생술시 수액투여 과정에서의 과실, 강심제 투여를 지연한 과실, 설명의무를 위반하였다고 주장하였습니다. 이에 대한 법원의 판단은 영아에게 정맥 주사를 시행한다고 해서 급성호흡부전이 발생하는 경우는 매우 드물지만, 영아의 기왕력이 있거나 울다가 음식물이나 침의 흡인이 일어나는 경우 또는 아이의 심폐기능의 영향을 주는 질환이 있는 경우는 아주 드물게 급성호흡부전이 발생할 수 있는 점, 이 사건 간호기록지중 망아의 모세기관지염이 악화되면 호흡기능장애가 발생할 위험이 있다고 기재되어 있고, 의료진은 원고들에게 망아에게 정맥주사를 시행하는 과정에서 망아가 심하게 울 경우에 기도 흡인이 발생할 위험성이 있으므로 수유 후 1시간 이상 경과해야 정맥주사를 시행할 수 있다는 사실에 대하여 설명한 점, 소아에게 정맥주사를 시행할 경우 예상할 수 없는 응급상황이 발생할 수 있기 때문에 일반 병실이 아니라 제세동기와 응급키트가 준비된 치료실에서 시행하는 것이 적절한 점, 망아의 사인은 해부학적으로 밝혀지지 않았으나 망아는 사망 전 반복되는 정맥천자 시도의 상황에서 통증 및 정신적 스트레스를 받았을 것으로 보이는데 이는 혈관미주신경반사를 유발할 수 있는 인자로 알려져 있고, 망아의 사인으로 다른 원인을 찾을 수 없는 상황에서 수차례의 정맥 천자 시도 직후 망아의 상태가 급격하게 나빠진 점을 고려하면 망아의 사망과 반복된 정맥천자 시도 사이의 인과관계가 있다고 볼 수 있는 점 등을 종합하면, 망아에 대하여 활력 징후를 계속 확인하면서 호흡곤란에 대한 조치를 먼저 시행하거나 신중하게 정맥주사를 시행하여야 하였음에도 만연히 정맥주사만을 시행한 B병원 의료진의 잘못과 망아의 사망 사이에는 다른 원인이 개재되었다고 보기 어려워 인과관계의 존재를 추정할 수 있고, 심폐소생술시 5% 포도당 수액을 심폐소생술에 사용할 경우 사망률과 신경학적 이환율이 증가하므로 소아의 초기 심폐소생술에는 이를 사용하지 않아야 함에도 이를 사용하는 잘못을 하였고, 심폐소생술이 효과적으로 시행되지 못하였다고 할 수 있으므로 위 잘못과의 사망과 인과관계 추정된다고 판단하였습니다. 그리고 의료행위의 재량이 있는 점 등을 고려하여 손해의 공평타당한 분담의 지도 원리로 하는 손해배상 이념에 부합되도록 손해배상책임을 20%로 제한하였습니다.

 

 

 

 

 

[ 판례해설 ]

​영아에게 정맥주사를 시행할 때에는 수유 후에 주의하여야 하고 경과관찰이 중요하다는 는 여러 판례가 있는데, 판례들이 있는데, 이 사건의 법원 판결도 영아에게 통증 및 정신적 스트레스로 인해 이상 증상이 발생할 수 있기 때문에 정맥주사를 시행할 때에는 활력 징후를 계속 확인하면서 호흡곤란에 대한 조치를 먼저 시행하거나 신중하게 정맥주사를 시행하여야 하여야 한다고 판단하였습니다.