2008년부터 2013년까지 총 1,400여일을 입원하고, 약 3억 4천만원 상당의 보험금을 지급받은 보험사기 피의자에 대하여 무혐의 처분이 된 사례



- 서울중앙지방검찰청 2016형제33*** 사기 

- 변호인 법무법인 감우 변호사 김계환



■ 사건내용

건강보험심사평가원의 '요양기간별 입원기간 진료적정성 여부 등 검토의견'에 의하면, 피의자의 전체 입원기간(1,433일) 중 998일은 부적절한 입원이었다는 것이나, 위 평가원이 피의자를 문진하지 아니한 상태에서 피의자의 통원치료에 관한 편의성 여부 등을 구체적으로 고려하지 아니한 채 진료기록만을 바탕으로 최소한의 적정 입원일수를 산정하였다는 점을 고려하면 위 평가원에서 인정한 적정입원기간을 초과하였다고 하여 그 기간을 바로 보험금 편취를 위한 불필요한 입원일수라고 단정할 수 는 없다.

 

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대한의사협회의 '의료사안 감정 회신서'에는 전체적으로 입원기간이 통상적인 경우에 비해 횟수가 잦았고 기간이 길었던 것으로 보이나, 진단명 및 여러 차례에 걸친 수술 이력 등을 고려하면 뇌기능에 상당한 기능장애 후유증이 있었고 적극적인 재활치료 등이 필요하다는 의료진의 판단이 있었다면 입원이 상당기간 필요했을 것으로 판단된다는 의견이 기재되어 있고, 장애가 고정된 상태가 아니고 호전되고 있는 경우에는 외래치료보다는 보다 더 적극적인 집중 입원 재활치료가 필요할 수 있으며 이런 치료 때문에 환자가 더 호전되었다고 판단될 수 있다는 ○○대학교병원 재활의학과 주치의의 소견 등에 비추어 실제 필요한 기간보다 장기간 입원하여 보험사를 기망한 것으로 보기에 불충분하다고 판단하여, 혐의없음(증거불충분) 처분함.