1. 입원이 필요했다는 사실을 입증할 수 있는 의사 소견이 기재된 소견서, 진단서, 진료기록 등을 잘 챙기십시오. 어느 병원에 언제부터 언제까지 입원하였는지 기억이 잘 나지 않는다면, 건강보험공단 지사에 가셔서 ‘건강보험요양급여내역’을 발급받아보시면 쉽게 확인할 수 있습니다.
2. 보험에 가입한 기간이 길수록, 입원기간과 무관한 보장이 많을수록 허위ㆍ과다입원형 보험사기에서는 무혐의(또는 무죄) 가능성이 높아집니다. 따라서 보험증권 및 입원기간별 실제 지급된 보험금의 성격을 분석하여야 합니다. 입원치료를 받은 것과 관련하여 지급된 보험금 중에는 입원기간과는 무관하게 정액으로 지급되는 보험금(뇌졸중 진단자금, 수술급여금 등)도 포함되어 있는데, 이는 허위ㆍ과다입원과는 무관하기 때문입니다.
3. 입원을 하는 것이 부담이 되거나 입원이 길어질수록 오히려 손해를 보는 사정이 있는 경우 보험사기 고의를 인정하기 어렵습니다. 예컨대, 나이 어린 자녀들을 맡길 곳이 마땅치 않은 상황에서 입원치료를 받은 경우, 산재사고가 아닌 사고나 질병으로 입원하여 직장을 휴직하는 상황이 되었고, 인사고과에서 불이익을 받은 경우, 개인사업을 하는데, 입원을 하는 바람에 매출에 큰 타격을 입은 경우 등을 들 수 있을 것입니다.
4. 가입한 보험계약 건수가 많다면, 어떤 경위로 다수의 보험에 가입하게 되었는지에 대한 적절한 설명이 있어야 합니다. 또한 저축성 보험이거나, 보장성이기는 하나 저축기능이 더 주요한 보험인 경우일수록 허위ㆍ과다입원형 보험사기 의도와 무관하다는 주장의 근거가 됩니다. 무엇보다도, 납입하는 총 보험료 합계액이 수입이나 경제력을 고려할 때 과다하지 않다고 판단될 수 있는 자료(소득자료 등)가 있으면 좋습니다.
5. 외출이나 외박이 있었는지 진료기록 등을 통해 확인해 보고, 만약 외출이나 외박이 있었다면, 당시 어떤 경위로 외출, 외박을 하게 되었는지를 소명할 수 있는 자료를 찾아보십시오. 예컨대, 갑자기 가족 중 누가 아프다고 하여 병원에 데리고 갔던 경우, 병원에서 샤워하기가 어려워 근처 목욕탕에 간 경우, 병원식사가 입에 맞지 않아 근처 식당에서 식사를 한 경우 등은 외출, 외박 사실만으로 입원의 필요성이나 입원사실이 부정되지는 않을 것입니다. 이러한 사실의 입증은 신용카드 국내승인내역, 체크카드 결제내역 등 금융거래내역을 통해 가능할 수 있습니다.
6. 현재의 건강상태도 좋지 않다면 조사대상이 되고 있는 입원기간 자료뿐 아니라, 현재 치료 중인 자료도 증거로 제출하십시오. 건강상태가 좋지 않다는 것은 입원의 필요성을 입증하는 자료가 될 뿐 아니라, 자칫 혐의가 인정되더라도 구속 여부 및 양형에 있어 중요한 자료가 될 수 있습니다.
7. 경찰이 입원기간 적정성 여부와 관련하여 검토한 결과가 있다면서, 입원이 불필요하고 통원치료가 가능하였는데도 입원한 것이 아니냐고 다그치거나 과다입원 사실을 인정하라고 압박을 해 올 경우 보험사기를 인정해 버리는 경우가 많습니다. 그러나 경찰의 의뢰로 나온 검토결과는 대부분 환자를 직접 진찰한 결과도 아니고, 경우에 따라 진료기록 일부가 누락된 채 불충분한 기록에 의존하여 이루어진 경우도 있는 등 의학적 근거가 부족한 것일 가능성이 있습니다. 따라서 일단 그 검토결과에 동의할 수 없으니, 그 검토결과에서 지적하는 의학적 근거를 설명해달라고 해 보십시오. 그리고 그 근거라는 것을 메모하여 두었다가 진료기록 및 주치의 소견과 비교 검토하여 대응방안을 마련하시면 됩니다.
8. 보험회사가 보험금 지급청구를 하였을 때, 실사를 나와서 충분한 심사를 한 다음 지급된 경우 보험회사가 기망당하여 보험금을 지급한 것으로 보기 어려운 때도 있습니다. 환자의 상태를 직접 보험사 직원이 확인하고, 주치의 소견을 들어 본 후 입원이 적정하다고 판단하여 보험금 지급을 하였다면, 보험금 지급 당시의 심사결과가 나중에 수사기관의 의뢰에 따라 일률적으로 시행된 입원적정성 검토결과보다는 비교적 정확할 것이기 때문입니다. 따라서 보험사에서 심사를 나온 후 보험금 지급이 된 적이 있다면, 그러한 사실을 적극적으로 활용하시기 바랍니다.
9. 보험금을 지급받아 어떻게 사용하였는지도 경우에 따라 보험사기가 아니라는 증거가 될 수도 있습니다. 예컨대, 지급받은 보험금이 다시 치료비로 거의 지출된 경우라면, 입원일당을 받기 위해 입원하거나 입원을 오래한 것이라고 보기는 상대적으로 어렵습니다.
10. 의학적, 법률적 자문을 구할 수 있는 전문가를 적극적으로 활용하십시오. 허위ㆍ과다입원형 보험사기의 경우 입원의 필요성과 적정 입원기간과 관련한 의학적 검토가 필요합니다. 또한 앞서 살펴본 바와 같이 보험과 관련한 전문지식이 많이 필요한 분야이기 때문에 보험전문변호사의 자문이 필요합니다.
억울한 보험사기 혐의는 어떻게 대응하느냐에 따라 벗을 수 있습니다.
