[보험사기10] 허위ㆍ과다입원을 이유로 보험사기가 되지 않으려면 어떤 점을 유의해야 할까?

허위ㆍ과다입원을 이유로 보험사기가
되지 않으려면 어떤 점을 유의해야 할까?

법무법인 감우 변호사 김 계 환

▶ 본 게시글은  2015. 3. 30.자 "김계환 변호사의 법과 문화산책" 네이버 카페에 올라온 글입니다.

최근 금융감독원(이하 ‘금감원’)이 적발한 2014년 허위ㆍ과다입원 보험사기(소위 ‘나이롱 환자’ 유형) 혐의자 111명의 특성을 분석한 결과(2015. 2. 24.자 금융감독원 보도자료)에 따르면, 몇 가지 공통점들이 있습니다. 이를 달리 말하면, 이런 경우 보험사기가 될 수 있으니 유의하여야 한다는 것이 됩니다.

 - 자료출처 : 2015. 2. 24. 금감원 보도자료 -

첫째, 혐의자 대부분이 50대, 주부 등 입원으로 인한 경제적 손실이 적은 혐의자가 다수인데, 40대 이상이 92. 9%이고, 주부의 경우가 51.4%(주부, 자영업, 무직을 합하면 74.8%)라는 점입니다. 즉, 입원을 하는데 부담이 없는 사람인 경우라는 것입니다.

 - 자료출처 : 2015. 2. 24. 금감원 보도자료 -

둘째, 입원일당이 있는 보장성 보험상품에 단기간 내에 집중가입한 후 장기입원을 하였다는 점입니다. 혐의자들은 평균 2억 8,200만원(연평균 4천만원)을 보험금으로 수령했는데, 장기입원 직전 6개월 동안 평균 6.9건의 보험에 가입하였고, 연평균 137일간 입원하였다고 합니다.

셋째, 대부분 통원치료가 가능한 경미한 질병 또는 상해로 입원과 퇴원을 반복하며 여러 병원을 옮겨가며 입원하였다는 점입니다. 이처럼, 입ㆍ퇴원을 반복하는 이유는 장기입원의 경우 건강보험심사평가원(이하 ‘심평원’)에서 요양급여를 삭감하기 때문에, 병원에서 필요이상의 장기입원을 받아들이지 않아서라는 것이 금감원의 분석의견입니다. 그래서 보험사기 혐의자들의 1회당 평균 입원일수는 19일에 불과하다고 합니다. 즉, 한 병원에서 한 번에 3~4주 이상씩 장기 입원하는 경우보다는 3주 이내 입원을 반복하는 경우가 많다는 것입니다.

금감원의 통계가 불과 111건의 분석에 불과하여 일반화하기는 어렵겠지만, 제 경험상으로도 위 금감원의 분석결과는 비교적 정확한 것으로 판단됩니다. 다만, 몇 가지 짚고 넘어가야 할 부분들이 있습니다.

- 자료출처 : 2015. 2. 24. 금감원 보도자료 -

우선, 40~50대 이상 주부들이 많은 것은 그 나이대의 여성들의 신체적, 정신적, 그리고 사회적 환경의 변화의 측면도 있기 때문이라는 점입니다. 그 나이대 여성들은 갱년기를 거치게 되면서, 그 전후보다 더 많은 신체적 증상을 호소하고 정신적으로도 힘든 시기를 보내게 됩니다. 그 이전에는 자녀들의 나이가 어려 아파서 입원을 하고 싶어도 참고 입원을 하지 못하다가, 갱년기를 맞이하게 되는 것입니다. 또한 그 나이대가 되면, 온갖 성인병과 디스크나 관절염 등 증상이 발병하는 경우가 많습니다. 이런 특이점을 고려하지 않고, 단지 전체 연령대를 기준으로 한 질병별 입원통계보다 더 장기간 입원하였다고 단정지어서는 안 되는 것입니다.

다음으로, 40~50대의 나이 대에 보험에 많이 가입하는 이유에 있어서는 반드시 보험사기를 의도한 것이라기보다는 이와 관계없이 건강에 대한 염려의 증가나 경제적으로 안정되어 감에 따른 주변의 보험가입권유 증가 등도 영향을 미칠 수 있다는 점이 고려되어야 합니다. 여러 건의 보험에 가입한 후 얼마되지 않아 우연히 건강악화로 인한 증상이 발현되어 장기입원을 하게 되는 경우도 얼마든지 있을 수 있습니다. 특히 당뇨나 고혈압과 같은 성인병의 경우 평소에는 심각한 증상이 없다가(물론 그 전부터 서서히 진행되어 오기는 했겠지만), 어느 순간 갑작스럽게 진단 및 치료를 받게 되는 경우가 많은 점을 고려하면 더욱 그러합니다. 이런 이유로 다수의 보험에 가입하게 된 경위, 부담하는 보험료가 보험가입자에게 경제적으로 부담되는 수준의 것인지도 충분히 고려되어야 합니다. 더욱이 수사기관과 보험사들은 보험계약 건수와 납입보험료가 많은 경우 보장성 보험에 집중 가입하였다고 하면서, 보험사기로 의심하는 경우가 많은데, 정작 보험계약 내용을 살펴보면, 순수한 보장성 보험은 보험료가 비싸지 않고, 보험료가 과다하다고 문제되는 경우는 대부분 종신보험이나 저축성 기능이 많은 경우가 허다합니다.

또한 요즘 병원들은 단순히 심평원에서의 급여삭감만이 아니라, 병상회전률 때문에도 환자가 장기 입원하는 것을 별로 달가워하지 않습니다. 이런 이유로 입원치료가 더 필요함에도, 병원에서는 퇴원을 종용하기도 한다는 점입니다. 여러 병원에서 입원치료를 받았다고 해서 보험사기로 단정되어서는 안 되는 이유이기도 합니다.

마지막으로 통원치료가 가능함에도 입원치료를 하였다고 하여 그것이 위법하다거나 허위입원이라고 단정할 수는 없다는 점입니다. 금감원 분석은 무릎관절염 등 경미한 증상으로 장기입원을 한 것처럼 간주하고 있으나, 40~50대 이상의 여성들의 경우 특히 관절염으로 고통받는 경우가 많고, 관절염 증세가 심해도, 인공관절치환술을 받기에는 적절치 않아 보존적 치료만을 받게 되는 경우가 많습니다. 특히 양측 무릎의 관절에 이상이 생긴 경우 일측인 경우보다 훨씬 더 보행에도 지장을 받게 되고, 입원하여 집중적인 치료를 받는 것이 통원치료보다 더 효과적인 치료가 될 수 있는 것입니다. 통원이 가능하다고 하여 입원이 안 되는 것이 아니라, 약물투여·처치 등이 계속적으로 이루어질 필요가 있어 환자의 통원이 오히려 치료에 불편함을 끼치는 경우 역시 입원치료가 가능한 것입니다(대법원 2009. 5. 28. 선고 2008도4665 판결 등 참조). 이런 측면에서 보면, 금감원의 분석결과는 이러한 측면을 제대로 반영하고 있는지 검증될 필요가 있습니다.

위와 같은 내용을 고려하여, 억울하게 허위ㆍ과다입원을 이유로 한
보험사기로 몰리지 않기 위해 유의할 점을 요약해보면 다음과 같습니다.

첫째, 짧은 기간에 여러 개의 보험에 가입하지 말아야 합니다. 중복 보장이 되지 않는 보험(실손형과 같은 경우)을 여러 건 들 필요가 없음은 물론이고, 입원일당(입원급여금)과 같이 보장이 중복되는 보험을 여러 건 가입할 경우에는 입원일당이 평소 소득에 비하여 많은 정도로 가입하지 말아야 합니다(입원일당이 많을수록 의심을 받을 가능성도 높아진다고 생각하시면 됩니다). 비슷한 보장성 보험을 4~5건 이상 가입할 필요가 없습니다.

둘째, 통원치료로 충분한 정도라면 굳이 입원치료를 받지 마시고, 특히 주치의가 입원을 먼저 권유하지도 않았는데 병원측에 입원을 시켜달라는 요구를 하시면 안 됩니다(이런 내용이 진료기록에 남아 있는 경우 보험사기로 의심받기 좋습니다). 특히 보험에 가입한지 얼마 되지 않는다면, 더욱 주의하여야 할 부분입니다. 통원치료를 받아보다가 입원이 바람직하다는 주치의 소견이 있을 때에만 입원치료를 받으시는 편이 좋습니다. 다만, 입원이 필요한지는 의사의 판단과 소견에 맡겨야 하는 부분이므로, 발병 초기부터 의사로부터 입원이 필요하다는 소견이 있는 경우라면, 입원을 하셔야 합니다.

셋째, 입원치료를 받게 되는 경우에는 객관적인 검사(MRI, CT, 초음파 등 정밀검사나 이학적 검사 등)를 받아본 적이 있는 편이 좋습니다. 즉, 환자가 호소하는 증상에만 의존하여 입원을 하였다는 의심을 받을 여지를 없애는 편이 좋습니다.

넷째, 입원기간 중에는 외출, 외박을 삼가야 하고, 부득이 외출이나 외박을 하는 경우에는 보험금 청구시 보험사에 미리 밝히는 것이 좋습니다(밝힌 근거를 남기기 위해 병원에서 외출, 외박기재가 있는 서류를 발급받아 보험사에 제출하여도 됩니다).

다섯째, 소득에 비하여 월 납입보험료가 많으면 의심받기 좋으므로, 소득 수준에 맞추어 보험에 가입하시는 것이 좋습니다. 보험사기 혐의자 중 대부분이 주부나 무직자인 경우가 많았다는 분석결과에서 알 수 있듯이, 소득이 없거나 낮은데도 보험료 지출이 많다면, 보험사기로 의심받을 수 있습니다. 저축이나 투자를 위해서 보험에 가입을 많이 하셨다고 말씀하시는 분들이 많은데, 실제 그런 이유라면, 변액유니버셜보험과 같은 금융상품에 가입하시면 되고(적금이나 펀드보다 보험이 낫다고 단정하기도 어렵고, 실제 어느 정도 수익이 있는지에 대하여는 얼마 전 소비자단체에서 발표한 것도 있으니 참고하시면 됩니다), 보장내용이 많으면서 보험료가 비싼 보험을 여러 건 가입하실 필요는 없다고 봅니다. 보험은 순수 보장형 상품에 가입하시는 편이 위험보장이 더 잘 되고, 저축성 기능이 있는 보험상품에 비해 보험료 부담도 적습니다.

많은 보험료를 꼬박꼬박 내고, 보험사기로 몰리면 이보다 억울한 경우가 어디 있을까요? 그러나 현실은 보험료 부담이 많고, 가입한 보험이 많을수록, 아파서 입원한 기간이 길면 길수록 보험사기로 의심받을 가능성이 높아지게 되는 구조입니다. 미리미리 보험사기의 위험성을 알고 대처한다면 억울한 보험사기 혐의에서 벗어날 수 있지 않을까요?