[보험사기11] 보험사기 근절을 위해 질병ㆍ상해에 대한 세부 입원 인정기준을 마련하는 것이 바람직할까?

 ▶ 본 게시글은  2015. 4. 16.자 "김계환 변호사의 법과 문화산책" 네이버 카페에 올라온 글입니다.

  금윰감독원은 최근 다수 국민을 불안하게 하고, 특히 서민 등 취약계층에게 피해를 주는 ‘민생침해 5대 금융악’을 뿌리 뽑기 위해 특별대책 추진방침을 발표(2015. 4. 8.)하고, 보험사기 척결 특별대책을 마련하여 추진한다고 발표하였습니다(2015. 4. 14.자 금감원 보도자료 참조). 금융감독원은 민생침해 5대 금융악으로 ① 보이스피싱 등 금융사기, ② 불법 사금융, ③ 불법 채권추심, ④ 꺾기 등 금융회사의 우월적 지위 남용행위, ⑤ 보험사기를 들고, 그 두 번째 특별대책으로 보험사기 척결 대책을 내놓은 것입니다.

  금융감독원이 내놓은 보험사기 척결대책 중 특히 눈에 띄는 것은 최근 생명보험 및 장기손해보험을 이용한 사기, 즉 고액의 입원보험금(입원급여금, 입원일당)을 노린 허위ㆍ과다입원(소위 ‘나이롱환자’)의 급증을 막기 위한 대책입니다. 금융감독원이 나이롱환자 근절 대책(예방대책)으로는

- 자료출처 : 금감원 2015. 4. 14. 보도자료 -

1) 먼저, 보험가입내역 조회시스템 개선을 통한 과도한 보험가입 억제, 즉, 보험회사가 누적 가입금액한도 산정시 정액으로 지급되는 사망보험금, 입원보험금, 장해보험금 등의 보험금액 전체가 반영되어 사기목적의 다수보험계약이 사전에 차단될 수 있도록 조회시스템을 근본적으로 개선하는 것입니다.

2) 그리고 통원치료가 가능함에도 입원보험금 편취를 목적으로 불필요하게 장기간 반복 입원하지 않도록 경미한 질병ㆍ상해에 대한 세부 입원 인정기준을 마련하겠다는 것이고, 이는 허위ㆍ과다입원 보험사기 혐의자들이 불명확한 입원의 정의 등 약관의 허점(보험약관상 입원에 대한 객관적이고 구체적인 기준이 없어 의사나 환자의 주관적 판단 하에 입원이 가능하고 질병의 경중에 관계없이 입원한도 일수가 동일하다는 점)을 악용하여 장기입원을 한다는 현황파악에 근거하고 있습니다. 

금융감독원이 내놓은 예방대책 중 전자(보험가입내역 조회시스템 개선)의 경우 효과적인 대책이 될 것으로 사료됩니다. 그러나 질병과 상해에 대한 세부 입원 인정기준을 마련하겠다는 것은 효과적인 대책이 될 것인지는 별론으로 하더라도, 그것이 합리적이고 바람직한 것인지는 매우 의심스럽습니다. 입원기준을 만드는 것 자체가 의사의 진단 및 치료에 관한 판단을 자칫 지나치게 제약하는 것이 될 수 있고, 나아가 환자의 건강권 침해 소지가 다분하기 때문입니다. 즉, 입원치료가 필요한지 여부는 동일 질병이라도 환자의 나이, 건강상태, 경우에 따라서는 병원과의 물리적 거리 등 매우 다양한 요소에 따라 결정되어야 하므로, 적절한 기준을 만든다는 것 자체도 어렵거니와 이러한 제반 사정을 고려하여 의사가 의료인으로서의 의학적 경험 및 지식과 양심에 따라 판단할 수 있도록 하여야 하는 것이 바람직하다고 여겨지기 때문입니다. 입원기준이 오히려 입원이 필요한 환자를 입원시키지 못하는 상황을 만들어 환자의 적절한 치료를 받을 권리를 침해할 소지가 있다는 점이 간과되어서는 안 되는 것입니다. 허위ㆍ과다입원 보험사기를 막자고 아예 입원기준을 만들자는 것은 빈대 잡자고 초가삼간 태우는 격이 아닐 수 없습니다. 의료계 역시 이러한 금융감독원의 대책에 불편한 기색입니다. 예컨대, 대한의원협회장은 “금감원을 비롯한 보험업계에서 세부 입원 인정기준을 만들면 그에 따라 입원이 필요한 환자에게 입원을 시키지 못하는 상황이 발생할 것이고, 그에 따라 한자에게 문제가 발생하면 모든 책임을 의료진에게 뒤집어씌울 우려가 있다.”는 지적을 했다고 합니다(청년의사 2015. 4. 16.자 기사에서 인용).

  또한 입원급여금 등은 대부분 3일 초과 입원시 하루당 몇 만원 정도의 정액을 지급하는 것으로 되어 있으므로, 입원 필요여부를 판단하는 인정기준을 만드는 것보다는 적정 입원 기간을 어떻게 판단할 것인지, 또 이를 누가 판단할 것인지에 더 중점을 두는 것이 바람직할 것입니다.

  사견으로는 허위ㆍ과다입원형 보험사기 예방대책으로는 입원기준을 만드는 것보다는 보다 궁극적인 해결책인 입원급여금 등 불필요한 장기입원의 동기가 되는 요소를 제거하거나 줄이는 것이 합리적이라고 봅니다. 즉, 입원급여금이 지급되는 보험계약 건수가 많고, 입원급여금이 과다한 경우(이를테면, 입원 하루당 입원급여금 합계액이 십만원 이상이고, 실소득에 비하여 입원급여금이 현저히 많은 경우 등)에 해당하는 가입자를 파악하고, 이에 해당하는 가입자에 대하여는 입원급여금 지급 관련 특약의 일부 해지(여러 건의 보험 중 일부)를 미리 권유하는 것입니다. 이러한 권유에 불구하고, 경미한 질병으로 입원이 짧은 기간에 반복되거나 장기입원화 되는 경우에는 보험사로 하여금 입원기간이 적정한 것인지 건강보험심사평가원 등 공신력 있는 기관에 심사를 의뢰한 후 그 결과에 따라 입원급여금 등을 지급할 수 있도록 제도 개선을 하는 것도 고려해 볼 수 있습니다(의료기관의 경우도 어차피 심평원의 심사를 거쳐 건강보험급여를 지급받는 것을 고려하면, 이렇게 하는 것이 그다지 불합리한 것은 아닙니다). 다만, 보험가입자의 입원으로 인한 생계곤란 등에 대비한 것이 입원급여금의 취지임을 고려할 때, 보험사가 위와 같이 심사청구를 하는 경우에는 입원급여금 청구액의 50%를 먼저 지급하도록 하는 등의 제도보완이 필요할 것입니다(이는 자동차손해배상보장법상 자동차보험진료수가 청구에 대하여 심사청구시 일부를 지급하도록 하는 것과 유사합니다). 이처럼, 의심되는 경우 공신력 있는 기관의 심사를 거칠 수 있도록 제도보완을 하는 것만으로도, 허위 또는 과다입원을 통한 보험금 편취 동기가 상당 부분 억제될 수 있을 것입니다.

아무쪼록, 보험사기 근절도 좋지만 보험가입자와 의료기관, 보험사 사이에 형평성을 해치지 않고, 보다 합리적인 대책이 나왔으면 하는 바램입니다.