보험사기로 인정될 경우 생기는 법적인 문제들
김계환 변호사(법무법인 감우)
보험사기로 인정될 경우에는 보험사기방지특별법위반으로 형사처벌(2016. 9. 30. 시행 전 사건의 경우 형법상 사기죄로 처벌)이 되는 것 이외에도, 여러 가지 법적인 문제를 겪게 됩니다. 최근 가장 문제가 많이 되고 있는 허위 또는 과다입원 후 입원급여금 등 보험금을 편취하는 유형이나 의료실비보험금을 편취하는 유형, 또는 수술을 하지 않았음에도(또는 수술급여금 지급 대상이 아닌 수술임에도) 수술을 한 것으로 속여 수술급여금을 편취하는 유형 등의 보험사기 사건(이와 같은 의료관련 보험금편취 사기를 ‘의료형 보험사기’로 칭하겠습니다)을 중심으로 살펴보면, 아래와 같은 문제가 발생하게 됩니다.
1. 부당이득반환 또는 손해배상청구 소송
보험사기로 인정되는 경우 피해 보험회사는 처음부터 부정한 목적으로 보험에 가입하였다는 이유로 보험계약 무효(민법 제103조)를 주장하면서 이미 지급한 보험금 전액에 대하여 부당이득반환청구를 하거나, 불법행위로 인한 손해배상청구를 하게 됩니다. 이에 대하여는 이 홈페이지에 올린 보험사기 18 보험사기와 민사소송(3)글에서 자세히 다룬바 있으므로, 이를 참고하시면 됩니다.
2. 보험계약 해지
보험약관상 보험사기의 경우 보험계약을 해지할 수 있도록 규정하고 있는 경우가 있고, 이러한경우 피해보험회사는 보험계약해지를 하는 경우가 점점 늘고 있습니다. 보험계약이 해지되는 경우 후술하는 바와 같이 보험가입을 다시 하는 것이 어려워질 수 있기 때문에, 계속 치료를 받아야하는 환자 입장에서는 매우 곤란한 상황에 처해지게 됩니다. 이에 대하여는 이 홈페이지에 올린 보험사기 17 보험사기와 민사소송(2) 글에서 자세히 다룬바 있으므로, 이를 참고하시면 됩니다.
3. 건강보험요양급여 부당이득 징수
최근 들어서는 국민건강보험공단에서도 보험사기가 인정되는 경우 이미 지급된 요양급여비용에대하여 부당이득징수 처분을 하는 경우가 늘고 있습니다. 요즘은 의료형 보험사기 사건에서 유죄판결이 선고되면, 거의 대부분 부당이득징수 처분이 나온다고 해도 과언이 아닙니다. 형사사건에서는 보험사기로 기소될 때 보험사 편취내역만 포함되고 건강보험 요양급여 편취부분에 대하여는포함되지 않는 경우가 많다보니, 국민건강보험공단에서 부당이득징수 처분이 나오는 것에 대하여 알지 못하거나, 왜 나오게 되는지 이유를 모르는 분들이 많은데, 이러한 징수처분은 국민건강보험법 제57조 제1항에 근거하고 있습니다.
국민건강보험법 제57조 제1항은“속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람이나보험급여 비용을 받은 요양기관에 대하여 그 보험급여나 보험급여 비용에 상당하는 금액의 전부또는 일부를 징수한다.”고 정하고 있습니다. 문제가 된 병원치료에 대하여 건강보험 요양급여가병원으로 지급되었는데, 의료형 보험사기가 인정될 경우 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 요양급여를 받은 것이 되므로, 건강보험공단은 위 법률조항에 근거하여 병원에 지급된 요양급여비용을 환자에게 부당이득으로 반환하라는 처분을 하는 것입니다. 병원측도 보험사기를 공모하거나방조한 사실이 인정되는 경우에는 병원에 대하여도 부당이득징수 처분이 나오게 됩니다.
특히 의료형 보험사기가 유죄로 인정되어 부당이득징수 처분이 있게 되는 경우에는 세금을 미납한 경우와 같이 체납처분 절차에 따라 강제징수 절차로 나갈 수 있다는 점을 유의해야 합니다(국민건강보험법 제81조). 보험회사의 경우처럼 별도의 민사소송을 하지 않더라도 국민건강보험공단은 체납처분절차에 의하여 공매 등을 통해 강제징수가 가능한 것입니다.
4. 보험사기자의 보험가입 등 보험거래 제한
과거에는 보험사기로 유죄판결이 확정된 사람이라도 법률상으로는 아무런 제한 없이 추가적인 보험가입이 가능한 상황이었습니다. 그러나 금융감독원 등은 보험사기 방지대책의 하나로 보험사기자 정보를 집중하여 보험사가 보험계약 인수심사 및 보험금 지급심사시 참고자료로 활용하는방안 등을 검토하여 왔습니다(금융감독원 2014. 7. 24.자 보도자료). 결국 2015년 신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률과 동법 시행령을 개정하면서, 보험사기를 금융질서문란행위자의 하나로규정하고(시행령 제28조 제11항 3호), 금융질서문란행위자의 신용도를 판단할 수 있는 정보는 신용정보주체로부터 개인신용정보의 제공ㆍ활동에 대한 동의 없이도, 개인 신용정보를 타인에게제공하는 것이 가능하도록 하였습니다(위 법률 제32조). 이와 같이 금융질서문란자로 등록시 개별 보험회사가 보험가입을 제한(위 법률 제36조)할 수 있는 정보로 사용하는 등 불이익을 입게 되는 것입니다(금융감독원 2015. 4. 14.자 브리핑자료 참조).
앞서 살펴본 바와 같이 보험사기로 인정될 경우 보험계약이 해지될 수 있는데,해지 후 신규 보험가입이 제한되면 보험의 공백이 생기게 되는 적지 않은불이익을 입게 되는 것입니다. 실제로도 최근 제가 상담하는 분들 중 상당수가 보험계약해지와 신규 보험가입 제한에 대하여 많은 관심을 가지고 있고, 이에 대한 문의도 늘고 있는 추세입니다.
5. 요양기관의 업무정지 등
병원측이 환자와 의료형 보험사기를 공모하거나 방조한 것으로 유죄판단을 받게 되는 경우에는 형사처벌이나 피해 보험사로부터의 민사상 손해배상청구, 국민건강보험공단의 부당이득징수처분 외에도, 요양기간 업무정지 처분 등 행정처분까지 뒤따르게 됩니다. 일정기간건강보험 환자 진료와 요양급여 청구 업무를 하지 못하게 되므로, 사실상 영업정지를 당하는 것이나 다름없습니다.
* 국민건강보험법 제98조(업무정지) ① 보건복지부장관은 요양기관이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 그 요양기관에 대하여 1년의 범위에서 기간을 정하여 업무정지를 명할 수 있다.
1. 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험자·가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 경우
특히 최근 들어 실손의료보험금 허위청구와 관련하여, 병원측이 가담한 사례들이 적발된 경우가다수 보고되고 있는데(예컨대, “실손보험금 허위청구 보험사기 조사로 36개 병원 적발” 금융감독원 2016. 1. 22. 브리핑자료), 의료시장의 경쟁이 치열해지면서 치료비 부담이 덜한 실손의료보험 가입 환자를 유치하려는 경쟁이 늘어나는 추세이기 때문에, 이러한 사례들은 더 늘어날 것으로 예상됩니다. 의료형 보험사기에 병원이 가담하게 되는 경우 병원은 환자보다 더 무거운 처벌과 영업정지나 다름없는 중한 행정처분이 뒤따르게 되는 점을 유의해햐 합니다.
* 실손의료보험금 편취 유형의 보험사기에 대하여는 이 홈페이지에 올린 보험사기 24 실손의료보험과보험사기 참조.
6. 보험설계사의 업무정지 또는 등록취소
의료형 보험사기의 경우에는 보험설계사가 관여된 것으로 보고되는 사례들이 유독 많고, 실제로보험사기 공범으로 형사처벌된 사례도 많습니다. 과거에는 보험설계사가 보험사기에 가담하여유죄판결을 받더라도, 그 외에 별다른 행정처분 등의 불이익은 없었으나, 2014년 보험업법 개정을 통해 보험사기에 가담한 보험설계사에 대한 업무정지 또는 등록취소가 가능하게 되었습니다.
보험업법 제102조의2(보험계약자 등의 의무)는 “보험계약자, 피보험자, 보험금을 취득할 자,그 밖에 보험계약에 관하여 이해관계가 있는 자는 보험사기행위를 하여서는 아니 된다.”고 정하고 있고, 제102조의3(보험 관계 업무 종사자의 의무)은 보험회사의 임직원, 보험설계사, 보험대리점, 보험중개사, 손해사정사, 그 밖에 보험 관계 업무에 종사하는 자는 보험계약자, 피보험자,보험금을 취득할 자, 그 밖에 보험계약에 관하여 이해가 있는 자로 하여금 ‘고의로 보험사고를발생시키거나 발생하지 아니한 보험사고를 발생한 것처럼 조작하여 보험금을 수령하도록 하는 행위(1호-경성사기 유형)’와 ‘이미 발생한 보험사고의 원인, 시기 또는 내용 등을 조작하거나 피해의 정도를 과장하여 보험금을 수령하도록 하는 행위(2호-연성사기 유형)’를 모두 금지하고,위 각 규정을 위반한 경우 금융위원회가 해당 보험설계사에 대하여 6개월 이내의 업무정지를 명하거나 그 등록을 취소할 수 있도록 정하였습니다(제86조 제2항).
그리고 보험설계사가 위와 같이 보험사기로 인해 업무정지나 등록이 취소된 상태에서 보험계약모집을 하는 경우에는 1년 이하의 징역 또는 1천만 원 이하의 벌금에 처해질 수 있습니다(제204조제1항 2호 및 4호, 제2조 9.호).
위와 같이 보험사기로 인정되는 경우에는 단순히 형사처벌로 그치지 않고, 민사적인 책임과 건강보험 요양급여 부당이득환수, 보험계약 해지와 신규 보험가입의 제한 등 다양한 불이익을 받게됩니다. 그렇기 때문에, 보험사기로 수사기관의 조사를 받게 되는 경우에는 억울한 측면이 있음에도 당장 구속이나 실형을 피하기 위하여 성급하게 혐의를 모두 인정하고, 선처를 바란다는 식으로 대처하는 것은 바람직하지 않습니다. 혐의를 인정할지 여부뿐 아니라, 인정한다면 어느 범위에서 인정하는 것이 좋은지, 향후 민사소송이나 부당이득 징수처분이 나올 경우 배상이나 부당이득범위를 다툴 수 있는 방법이나 증거로는 어떤 것이 있는지 등의 제반 문제를 미리 검토하여야합니다. 실제로 필자가 소송대리를 한 손해배상청구 사건에서도, 의뢰인이 보험사기 형사사건에서 구속을 피하기 위해 일단 전부 자백하고 집행유예를 받았는데, 나중에 보험사로부터 민사소송이 제기되었을 때, 손해배상금액을 다툴만한 증거수집 등을 해 놓지 않아 애를 먹은 적이 있습니다. 통상 관련 형사 유죄판결이 있는 경우 민사소송이나 행정소송에서는 그 유죄판결을 기초로판단하기 때문에, 형사사건이 진행 중일 때 보다 신중해야 하는 것입니다.
