보험관련 분쟁에서 진료기록 분석과

법률적 검토가 병행되어야 하는 이유

 

 

작성 : 의료팀

 

 

 

 

요즘에는 암보험, 실비 보험 등 한 두개 보험을 드는 것은 기본이고, 여건이 될 경우 보장을 강화해서 다수의 보험을 들어놓는 경우도 많습니다. 보험을 가입할 때에는 보험의 장점을 강조하고 여러 가지 보장이 되는 보험을 가입하도록 유도합니다. 대부분 사람들은 보험을 잘 들어놓으면 나중에 병원 치료를 위해 큰돈이 들어가게 될 경우 걱정을 덜 수 있고, 치료비가 많이 들더라도 더 나은 치료방법을 선택할 수 있다고 생각하며 보험을 가입하게 됩니다.

 

그런데 이러한 믿음으로 보험을 가입하고 꼬박 꼬박 보험료를 납입하였음에도 막상 큰돈이 들어가는 질환이 생기거나, 잦은 입원 및 통원 치료가 필요한 경우, 후유장해를 진단 받아 보험회사에 보험금을 지급해달라고 하였을 때 보험금 지급이 거부되거나 삭감되는 경우가 생기게 됩니다. 또한 잦은 치료(입원, 통원치료), 후유 장해의 적절성 등이 문제가 되어 민‧형사 사건을 진행해야 하는 경우도 발생하게 됩니다. 인터넷 기사에서도 종종 보험관련 분쟁을 볼 수 있습니다.

 

이와 같이 보험회사의 지급 거부 및 삭감 등이 부당하다고 판단되거나 민‧형사 사건을 진행해야 하는 경우 등 보험 관련 분쟁이 발생하게 되었을 때 문제가 된 치료 받은 진료기록 분석을 해야 합니다. 그 이유는 진료기록 분석을 해야만 치료 및 진단 받은 질환이 보험약관을 확인하였을 때 보험금 지급 거부 및 삭감 사유로 적절한 것인지 판단 할 수 있고, 문제 제기 및 해결방법을 모색해 볼 수 있으며, 민‧형사상 소제기가 진행되었다면 대응을 어떻게 할 것인지 등 여러 보험관련 분쟁에 적절히 대처할 수 있기 때문입니다.

 

보험회사는 상황에 따라 보험약관을 보험회사에 유리하게 해석할 여지가 많기 때문에 의료‧보험‧법률에 전문지식이 없는 대부분의 사람들은 보험 관련 분쟁에 쉽게 대응하기 어렵고, 특히 진료기록은 전문의학용어로 쓰여 있기 때문에 이를 해석하기도 쉽지 않습니다. 보험 관련 분쟁에 대응하기 위해서는 진료기록 분석을 통해 의학적 사실과 논문, 저서 등의 관련 자료를 확인하고 법률적 검토를 통하여 보험회사의 결과가 과연 적절하였는지 판단하여 이후 문제제기 및 해결방안을 모색해야 합니다. 만약 의학적‧법률적 검토가 병행되지 않은 채 분쟁에 대처하게 되면 불리한 결과가 나올 수 있기 때문에 이러한 검토 과정은 매우 중요합니다.

 

 

 

특히, 보험사기와 같은 형사사건에서는 진료기록 분석이 더욱 중요합니다. 경찰, 검사, 판사는 전문 의료인이 아니기 때문에 진료, 치료, 입원 등의 적정성을 판단하기 어렵습니다. 그렇기 때문에 진료기록 분석이 가능한 의료분석원이나 건강보험심사평가원에 진료, 치료, 입원 등의 적정성에 대해 의뢰하게 됩니다. 그런데 이러한 과정에서 피의자(환자)의 상황이 고려되지 않고 사실과 다르게 판단될 수도 있기 때문입니다. 형사사건을 진행해야 하는 경우 사실과 다른 불합리한 판단이라고 생각되면 이에 대한 적절한 대응을 해야 하기 때문에 진료기록 분석이 더욱 중요한 것입니다.

 

보험관련 분쟁에 발생하였을 경우 관련 진료기록을 모두 확보한 후 진료기록 분석과 법률적 검토가 병행되는 전문 로펌에서 상담을 받아보기 바랍니다.