[보험소송실무 13] 실손의료보험

[보험소송실무 13] 

- 실손의료보험 -

김계환 변호사(법무법인 감우)

1. 실손의료보험의 구성

표1  실손의료보험 표준약관 기준 보장내역 정리표

1) 실제 부담한 진료비를 기준으로 함

* 참고사례 : 금융분쟁조정위원회 2017. 11. 14. 제2017-19호

국가유공자의 배우자가 국가로부터 의료비 지원을 받음. 보험사는 실손보상원칙에 따라 지원금을 제외한 실제 납부한 의료비를 기준으로 보험금을 산정해야 하고, 특히 2012. 12. 28. 개정 표준약관은 ‘본인이 실제 부담한 금액’이라는 문구를 추가한 취지를 고려하면, 의료비 지원금을 공제하여야 한다고 주장

-> 조정결정 : 약관상 국민건강보험법과 의료급여법 체계를 벗어난 다른 법률의 적용이나 피보험자의 개별적인 사유로 의료비를 지원받는 경우에 대하여는 별도로 정하고 있지 않고, 약관상 보장하지 않는 사항에서도 국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률 등에 따라 의료비 지원을 받는 경우를 보상대상에서 제외하고 있지 않은 점, ‘본인부담금과 비급여의 합계액이 곧 본인이 실제로 부담하는 금액’이므로 개정 약관에서 추가된 괄호 부분은 본인부담금과 비급여의 합계액을 부연 설명한 것으로 볼 수 있고 이러한 해석이 더욱 합리적인 점, 실손의료보험은 보험요율 산출 기초자료로 의료비 지원금은 포함하지 않는데, 그럼에도 의료비 지원금을 공제한 후 보험금을 산정한다면 피보험자의 개별적 사정에 의해 발생한 의료비 지원금이 보험회사의 이익이 되는 점에서 부당한 점, 실손의료보험은 손해보험이 아닌 상해보험 또는 질병보험에 속하고, 전형적인 손해보험과는 그 성질을 달리하는 점 등을 고려할 때, 이 사건 약관 등 실손의료보험에서 실손방식으로 보험금을 지급한다 함은 약관에서 정한 바와 같이 본인부담금과 비급여의 합계액을 기준으로 보험금을 산정하기로 약정하였음을 의미하는 것이지 손해보험의 실손보상원칙을 엄격하게 적용해야 한다는 의미로 보기는 어렵다. 의료비 지원금을 공제하기 전 의료비를 기준으로 보험금을 산정하여 실손의료보험금을 지급할 책임이 있다고 판단.

2) 보상대상인 ‘비급여’

- 국민건강보험법 또는 의료급여법에 따라 보건복지부장관이 정한 비급여 대상(법정비급여)

3) 국민건강보험 또는 의료급여 적용을 받지 못하는 경우 본인 부담금액의 40%만 지급

- 피보험자가 국민건강보험법 또는 의료급여법을 적용받지 못하는 경우에는 의료비(국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙에 따라 보건복지부장관이 정한 급여 및 비급여의료비 항목만 해당) 중 본인이 실제로 부담한 금액의 40%를 보험가입금액의 한도 내에서 보상함.

* 참고사례 : 금융분쟁조정위원회 2016. 6. 28. 제2016-15호

의료급여 대상자인 신청인은 복통 및 급성상기도감염으로 입원치료 후 질병입원의료비 청구를 하였으나, 보험사는 실제 지불한 비급여금액을 기준으로 지급하였고, 이에 신청인은 공단부담금을 포함한 진료비 총액의 40%를 지급해야 한다고 조정신청을 함

-> 조정결정 : 금융감독원이 2010. 4. 1. ‘국민건강보험법을 적용받지 못한 경우’를 ‘국민건강보험법 또는 의료급여법을 적용받지 못한 경우’로 실손의료보험 표준약관을 개정한 배경은 국민건강보험법과 의료급여법이 공보험 영역에 해당한다는 점을 명확히 하여 공보험 영역에서 보상하는 범위 외에 실제 지출한 의료비를 사보험인 실손의료보험으로 보상한다는 취지인 점, 의료급여 수급권자에 대해서도 국민건강보험가입자와 동일하게 국민건강보험을 적용받는 것으로 해석하여 자신이 실제 지출한 의료비를 보상받도록 하는 것이 합리적이고 형평의 원칙에도 부하는 점 등 감안. 의료급여 수급권자도 본인부담금 및 비급여에 해당하는 비용에 대하여 실손의료비를 지급함이 타당.

* 참고자료 : 금융감독원 2013. 11. 8.자 보도자료

(현행) 약관상 가입자가 건강보험법 및 의료급여법 적용을 받지 못하는 경우 부담한 의료비(급여+비급여)중 40%를 지급하도록 하고 있는데, 동 조항은 건강보험 미가입자(예: 외국인 등) 또는 건강보험료 체납 등으로 국민건강보험 일시 자격정지자 등 대한 조항임. 즉, 실손의료보험은 국민건강보험법에서 정한 본인부담금에 대해 보상하는 상품으로, 실손보험에 가입했으나 국민건강보험법을 적용받지 못하는 경우는 보상받지 못하는 불합리한 점을 보완하기 위함. 일부 보험회사는 피보험자가 국민건강보험에는 가입되어 있으나 비급여만 발생하여 병원이 건보공단에 청구하지 않은 경우까지도 확대 적용(보험금을 적게 지급)하여 관련 민원이 지속 발생 ->(개선) 치료방법상 비급여만 발생하여 건강보험법 등을 적용 받지 못하는 경우도 건강보험가입자와 동일한 기준으로 보상토록 명확화, 다만, 건강보험법상 요양급여 절차를 거치지 아니하고 상급 병원을 방문한 경우(예: 1차 요양기관을 거치지 않고 2차 요양기관 방문)는 정상적인 의료체계를 벗어날 수 있으므로 40%만 지급처리.

2. 보상하지 않는 사항

가. 일반 상해보험에서 보장하지 않는 사항과 동일한 내용(상해입원, 상해통원 공통)

- 그 외, 상해통원의료비의 경우 응급의료에 관한 법률 및 동 시행규칙에서 정한 응급환자에 해당하지 않는 자가 상급종합병원 응급실을 이용하면서 발생한 응급의료관리료

나. 상해, 질병 공통되는 사항

1) 치과치료ㆍ한방치료에서 발생한 비급여의료비

2) 건강보험 또는 의료급여 본인부담금의 경우 본인부담상한제에 따라 환급이 가능한 금액

3) 건강검진(검사결과 이상 소견에 따른 추가 의료비용은 보상), 예방접종, 인공유산 비용(단, 회사가 보장하는 상해, 질병 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상)

4) 영양제, 비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(인공수정 포함), 성장촉진, 의약외품과 관련하여 소요된 비용.

5) 의료보조기(의치, 의수족, 의안, 안경, 보청기, 목발 등) 등 진료 재료의 구입 및 대체 비용(인공장기 등 신체 이식되는 경우는 보상)

* 참고사례 : 금융분쟁조정위원회 2016. 6. 28. 제2016-16호

고주파 설근부축소술(수면무호흡수술), 편도전적출술 시행 후 하악전방유도장치 착용 후 실손의료비 청구를 하였으나, 보험사는 하악전방유도장치는 탈부착 및 휴대가 가능하고 퇴원 후 자신의 주거 등에서 해당 장치를 통해 하인두의 좁아진 부분을 넓혀 수면무호흡증을 개선하기 위해 사용하는 장치이므로, 입원제비용에 해당하지 않음을 이유로 보험금 지급 거절

-> 조정결정 : 약관상 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체비용은 보상하지 않는데, 하악전방유도장치는 상시 착용하는 것이 아니며, 집에서 스스로 탈부착이 가능한 보조기로 보는 것이 타당하므로, 입원제비용에 해당하지 않는다고 판단(의정부지방법원 2015. 11. 5. 선고 2015나51839, 51846 판결도 동일).

6) 국민건강보험 비급여 대상으로 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비(쌍꺼풀수술, 유방확대ㆍ축소술, 지방흡입술, 주름살 제거술 등)

-> 예외) 유방암 환자의 유방재건술, 여성형 유방증 수술 과정에서 시행한 지방흡입술을 보장함.

* 참고사례 :

① 금융분쟁조정위원회 2012. 9. 25. 제2012-21호

유방의 악성신생물로 유방절제술 및 복원술 시행 후 보험금을 청구하였으나, 보험사는 대부분의 환자가 유방재건술을 받지 않았다고 하여 정신적 고통 등이 필연적으로 발생하는 것은 아니므로, 유방재건술은 약관에서 보장하는 손해라고 보기 어렵다고 주장.

-> 조정결정 : 유방재건술은 미모를 위한 것이라기보다는 유방을 절제한 여성으로서의 정신적 고통의 해소에 더 본질적인 목적이 있으므로, 신체의 일부를 절단한 사람이 원상회복을 위해 시술을 받는 것은 외모의 개선 등을 위한 성형수술과는 그 성격이나 취지가 다르다고 봄이 상당, 치료목적으로 봄.

--> 2015. 4.부터는 유방암으로 인한 유방절제술을 받은 경우 유방재건술에 대한 건강보험급여화됨.

② 금융분쟁조정위원회 2016. 6. 28. 제2016-14호

여성형 유방증에 대한 실손의료비 지급책임 유무 : 유선절체 및 상처봉합 수술을 외모개선 목적으로 보는 것은 타당하지 않다. 치료를 목적으로 수술을 받은 것으로 인정됨.

7) 진료와 무관한 각종 비용, 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용, 간병비

8) 자동차보험(공제 포함) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료비는 보상(금융감독원 2015. 10. 8.자 보도자료 참조)

-> 기존에는 국민건강보험을 적용받지 못하는 경우 본인부담 의료비의 40%를 지급, 산재보험에서 보장받지 못한 의료비에 대하여 본인부담 의료비의 80% 또는 90%의 보험금 지급하도록 개선

9) 국민건강보험법 제42조의 요양기관이 아닌 외국에 있는 의료기관에서 발생한 의료비

다. 질병의료비의 경우

① 한국표준질병사인분류 중 정신 및 행동장애(F04～F99) 다만, 뇌손상, 뇌기능 이상에 의한 인격 및 행동장애 등(F04～F09), 정신분열병, 분열형 및 망상성장애(F20～F29), 기분장애(F30～F39), 신경성, 스트레스성 신체형장애(F40～F48), 비기질성 수면장애(F51), 소아 및 청소년기의 행동 및 정서장애(F90～F98)과 관련한 치료에서 발생한 국민건강보험법에 따른 요양급여에 해당하는 의료비는 보상(금융감독원 2015. 10. 8.자 보도자료, 2018. 12. 11.자 보도자료 각 참조)

참고자료 :

* 금융감독원 2015. 10. 8.자 보도자료

- 일부 정신질환을 보장대상에 포함

- 입원의료비 보장기간 확대

- 산재보험에서 보장받지 못한 의료비의 보장한도 확대

* 금융감독원 2018. 12. 11.자 보도자료

- 장기기증자에게 발생하는 장기기증 관련 의료비 및 공여적합성 검사비 등을 장기수혜자가 가입한 실손의료보험에서 보상

- 남성의 여성형 유방증 수술(중등도(Ⅱ) 이상)과 관련하여 시행한 지방흡입술은 외모개선 목적이 아닌 치료 목적이므로 보상

- 현대인의 스트레스로 인해 꾸준히 증가하고 있는 몽유병 등 비(非)기질성 수면장애*(F51)의 ‘급여’ 의료비를 실손의료보험에서 보상

② 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정 관련 합병증

③ 임신, 출산(제왕절개 포함), 산후기로 입원한 경우

④ 선천성 뇌질환(Q00-Q04, 무뇌증, 뇌류, 소두증, 선천 수두증, 뇌의 기타 선천 기형)

⑤ 비만(E66)

⑥ 요실금

⑦ 직장 또는 항문 질환 중 국민건강보험법에 따른 요양급여에 해당하지 않는 부분

⑧ 단순 피로 또는 권태, 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코, 점, 모반(선천성 비신생물성 모반은 보상), 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환, 발기부전, 불감증, 단순 코골음(수면무호흡증은 보상), 단순포경, 일상생활에 지장이 없는 검열반 등 안과질환

⑨ 인간면역결핍바이러스(HIV) 감염으로 인한 치료비

3. 최근 실손의료보험 추이

가. 실손의료보험 상품을 기본형 + 특약 형태로 개편

< 특약별 보장한도 및 자가부담비율 >

 표 2 금융감독원 2016. 12. 30.자 보도참고자료에서 인용

-> 비급여 도수치료ㆍ체외충격파치료(체외충격파쇄석술은 제외)ㆍ증식치료를 받은 경우 특별약관 등

* 참고사례 : 금융분쟁조정위원회 조정결정 2016. 5. 24. 제2016-12호

경추간판장애로 인한 경추통, 경추의 염좌 및 긴장 진단 하에 도수치료(A병원에서 19회, B병원에서 22회) 후 보험금 청구. 보험사는 추가로 시행받은 B병원에서의 도수치료는 질병치료 목적보다는 체형교정을 위한 외형개선 또는 질병의 예방차원임을 이유로 보험금 지급 거절.

-> 조정결정 : 전문위원 자문결과 등을 종합하면, 질병에 대한 적절한 진단 및 질병과 상당인과관계가 인정되는 범위 내의 치료로 보기 어렵고, 신청인이 주장하는 도수치료는 당해 보험약관상 질병으로 인하여 병원에 통원하여 치료를 받은 경우에 해당한다고 보기 어렵다고 판단(기각).(신청인에게 필요한 도수치료 횟수는 주 2~3회, 4주 정도로 총 8~12회가 적절하다는 의학적 소견을 참고함)

나. 실손의료보험금 미청구자에 대한 할인제도 도입

- 직전 2년간 비급여 의료비에 대한 보험금을 청구하지 않은 가입자에게 차기 1년간 보험료를 10% 이상 할인(금융감독원 2016. 12. 30.자 보도참고자료)

다. 유병력자 실손의료보험 출시

< 기존 실손보험(신실손)과 유병력자 실손보험 비교 >

- 만성질환이나 치료이력이 있는 유병력자의 가입 수요를 충족시키기 위해 ‘유병력자 실손의료보험’ 출시(‘18.4월), 고혈압 등으로 약을 복용하고 있는 만성질환자 또는 과거 치료 이력이 있으나 완치된 유병력자 등이 가입할 수 있도록 기존 실손의료보험 보다 가입심사를 완화*하고, 가입가능 연령을 확대(65세 → 75세, 회사별 상이)함(금융감독원 2019. 3. 21.자 보도자료).