보험가입시 유방암 검사 사실을
고지하지 않았으면 보험계약 해지?
유방 촬영과 초음파 등 정밀검사를 받은 결과 암이 아니라는 진단을 받고 6개월 후
재검진 요망 소견을 받았는데, 보험가입시 이를 고지하지 않으면 보험계약에 해지되는 것인지?
작성자 : 의료팀
[ 사실관계 ]
보험계약자 A씨는 2002. 12.경 좌측 유방에 몽우리가 만져져 같은 달 26일 B병원에서 유방에 대한 X선 촬영(맘모그램) 및 초음파 검사를 받았으나, 암이 아니라는 진단과 함께 6개월 후 검진을 받으라는 권유를 받았고, A씨는 2003. 4. 4.경 보험사와 종신보험계약을 체결하였습니다.
A씨는 최초 검사받은 이후 6개월이나 지난 2003. 7. 14.경 B병원에서 검사를 진행하였고, 7. 21.경 유방암 진단(질병코드: C50)을 받아, 7. 28.경 C병원에 입원하였고 다음 날 유방 전체를 절제하는 ‘유방 전절제수술’을 받은 후 다음 달 7일에 퇴원하였습니다(입원일수 11일).
A씨는 보험사에 보험금 청구를 하였으나, 보험회사는 A씨가 종신보험가입 이전에 유방 X선 촬영및 초음파 등 정밀검사를 받은 사실이 있고, 보험가입 후 3개월여만에 이전에 검사를 받았던 부위와 동일한 부위에 암진단을 받은 사실로 비추어 볼 때 A씨는 보험가입 이전에 이미 암이 진행 중에 있었으며, A씨는 보험계약을 체결할 당시 유방질환 관련한 병증이나 자각증세에 대하여 보험회사에 반드시 알려야 할 중요한 사항임에도 이를 알리지 않았으므로 계약 전 알릴의무를 위반(고지의무위반)하였다고 주장하였습니다.
A씨가 보험계약시 유방 질환에 대하여 정밀검사를 받은 사실, 검사 결과 암이 아니라는 진단이 고지의무 대상인 "중요한 사항"에 해당되는 것일까?
가. 고의 또는 중대한 과실로 “중요한 사항”에 대하여 사실과 다르게 알린 경우 보험계약을 해지할 수 있습니다.
중요한 사항이란 보험회사가 그 사실을 알았더라면 계약의 청약을 거절하거나 보험가입금액한도 제한, 일부담보 제외, 보험금 삭감, 보험료 할증과 같이 조건부로 인수하는 등 계약 인수에 영향을 미칠 수 있는 사항이라고 규정하고 있습니다. 또한 보험회사가 서면으로 질문한 사항(청약서의 ‘질문표’)은 중요한 사항으로 추정한다고 규정하고 있습니다. 이처럼 보험계약자 또는 피보험자는 청약시 청약서에서 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려야 하며, 보험계약자나 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 “중요한 사항”에 대하여 사실과 다르게 알린 경우에는 보험약관에 따라 보험회사가 보험계약을 해지할 수 있습니다.
나. 청약서 중 계약전 알릴의무사항에서는 “현재 및 과거의 질병, 현재의 장애상태, 직업, 운전, 위험한 취미 등”을 중요한 사항으로 예시하고 있습니다.
또한 피보험자의 건강상태에 관한 질문사항에서는, “최근 5년이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 받고 그 결과 입원, 수술, 정밀검사(심전도, 방사선, 건강진단 등)를 받았거나 계속하여 7일 이상 치료, 30일 이상 투약 받은 적이 있는지” 및 “최근 5년이내에 다음과 같은 병명으로 의사로부터 다음과 같은 병명으로 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 진단을 받았거나 치료, 투약, 입원, 수술, 정밀검사를 받은 적이 있는지”라는 질문과 함께 대상 10대 질병으로 암, 백혈병, 고혈압, 협심증, 심근경색, 심장판막증, 간경화증, 뇌졸중증(뇌출혈,뇌경색), 당뇨병, 에이즈 및 HIV 보균을 대상 질병으로 열거하고 있습니다. 또한 “여성의 경우 이상 임신이나 분만, 자궁 또는 질출혈, 자궁내막증, 자궁적출, 유방질환, 포상기태”를 묻는 질문들이 있습니다.
* A씨는 2002. 12. 26. B병원에서 유방검사 결과 진단방사선과 판독소견서에 따르면 좌측 유방 실질(parenchma)에 현저한 비대칭적 음영(prominent asymmetric density)이 있다는 소견이 있을 뿐이고, 이는 악성 종양이 아닌 것으로 판독한 소견입니다. 법원은 ‘유방촬영결과 유방 실질 불투과성 외 특이 소견이 없고, 1년 후 추적관찰을 요한다는 진단의 경우, 유방 실질 불투과성이란 유방 실질조직이 비교적 단단해서 충분한 X선 투과가 되지 않아 사진상 하얗게 나타나는 것에 불과한 것으로 그 상태에서 유방암이 발병할 가능은 보통사람의 경우와 차이가 없고, 1년 후 추적관찰을 요한다는 것은 특이 소견이 없을 때 1년의 간격을 두고 정기검사를 하는 것이 필요하다는 취지라고 해석하는 것이 정당하다고 판시하였습니다(대법원 2003. 6. 27. 선고 2003다12847 판결 참조).
다. A씨의 경우 의사로부터 유방에 비대칭적 음영 소견에 따라 악성 종양이 아니라는 의사의 진단을 받고 이와 관련한 어떠한 치료도 시행되지 않았습니다.
청약서상 질문표는 청약서의 '건강상태표'를 참조하여 작성하도록 하고 있는데, ‘유방 실질의 음영’은 건강상태표의 악성종양은 물론 양성 종양에도 해당하지 않고, 기타 건강상태표의 10대 질병에도 해당하지 않습니다. 따라서 A씨가 유방 실질의 음영 소견이 고지해야할 대상으로 알았다고 보기 어렵습니다.
따라서 A씨가 ‘고지해야하는 중요한 사항이 있는 것을 알면서도 이를 알리지 않았거나’, ‘현저한 부주의로 인하여 그 사실의 중요성에 대한 판단을 잘못하거나 고지하여야 할 중요한 사항이라는 것을 알지 못한 것’으로 볼 수 없으므로, A의 또는 중대한 과실로 계약 전 알릴의무를 위반한 것으로 볼 수 없습니다.
그렇다면 A씨가 정밀검사를 받았다는 사실을 고지의무의 대상인 "중요한 사항"으로 볼 수 없고, 나아가 A씨가 고의 또는 중대한 과실로 계약전 알릴의무를 위반했다고도 볼 수 없으므로 보험회사는 계약해지를 취소하고 보험약관 규정에 따라 암 관련 보험금을 지급해야합니다.
* 2020. 10. 14.자 뉴스1 기사(병원 보험금 청구했더니 '지급거부'..."병력 시시콜콜 알려야 피해예방") : https://www.news1.kr/articles/?4085671
