보험가입시 유방암 정밀검사를 권유받은

사실을 고지하지 않았으면 보험금 지급 거절?

유방촬영술 결과 양성 추정 결절 발견 후 추가적인 정밀검사인 초음파 검사를 권유 받았고, 

보험가입시 이를 고지하지 않았다면, 보험사의 보험금 지급 거절이 정당한 것이다?

  

 

작성자 : 법무법인 감우 변호사 정재도

 


 

 

 

[ 사실관계 ]

보피보험자는 2006. 3. 29. OO병원에서 자궁근종 진단을 받았고, 같은 해 4. 5. 해당 병원에서 좌유방 정밀검사로서 유방촬영술 결과 양성으로 추정되는 결절이 발견되었습니다. 이에 대하여 해당 병원에서는 피보험자에게 추가적인 정밀검사인 유방초음파를 필수가 아닌, 권유하는 정도에 그쳤습니다. 이후 피보험자는 2007. 2. 13. 보험회사와 보험계약을 체결하였고, 같은 해 6. 18. 해당 병원에서 좌유방 유방정밀 검사상 과거 결절 사이즈가 증가하였다는 진단 및 같은 해 7. 4. 조직생체 검사상 유방암 진단(질병코드: C50)을 받아, 같은 해 8. 6. 유방종괴 및 림프절 절제술을 시행하였습니다. 이후 피보험자는 2007. 8. 29. 보험금 지급을 신청하였으나, 보험회사는 계약전 알릴의무 위반을 이유로 당해 보험계약을 해지하고 보험금 지급을 거절하였습니다.

 

그렇다면, 검사를 받았던 병원에서 진단이 확정된 것은 아니고, 추가로 정밀검사를 권유하는 정도였던 경우, 그러한 추정 진단을 받은 사실을 알리지 않은 것이 계약 전 알릴의무 위반에 해당할까?


 

[ 분쟁조정위원회의 판단 ]

1) 계약전 알릴의무와 관련하여 이 사안의 청약서에는 최근 5년 이내에 의사로부터 진찰을 받고 그 결과 입원, 수술(제왕절개 포함), 정밀검사(심전도, 방사선, 건강검진 등)을 받았거나, 계속하여 7일 이상 치료 또는 30일 이상 투약받은 적이 있는지 여부“에 대한 질문란이 명시되어있음에도, 피보험자는 청약시 아무런 고지를 하지 아니하였습니다.

 

2) ‘대법원 1996. 12. 23. 선고 96다27971 판결’에서는 보험계약에 있어 고지의무위반이 성립하기 위해서는 고지의무자에게 고의 또는 중대한 과실이 있어야 하고, 여기에서 “중대한 과실”이란 고지하여야 할 사실은 알고 있었지만 현저한 부주의로 인하여 그 사실의 중요성의 판단을 잘못하였거나 그 사실이 고지하여야 할 중요한 사실이라는 것을 알지 못하는 것을 말한다고 판시한 바 있습니다. 이에 대하여 피보험자 스스로도 유방 X-Ray 결과 작은 혹처럼 보이는 것이 있다는 내용을 의사로부터 들었다고 인정하고 있으며, 해당병원에서는 유방초음파의 정밀검사를 필수로 권장하지는 않았다는 소견서를 사후에 발급한 사실은 있지만, 정밀검사인 유방촬영술은 실시하였었고, 그 결과 유방결절(양성추정)이 발견되어 유방초음파를 권유했던 사실이 외래경과기록지에 기재되어 있다는 점에 비추어보면, 적어도 중대한 과실로 인하여 계약전 알릴의무를 위반하였다고 보았습니다.

 

3) 한편, 위 유방촬영술에서 발견된 유방결절이 결국, 보험 가입 후 실시된 정밀검사 및 조직생체 검사 등에서 유방암으로 진단된 것이므로, 계약전 알릴의무 위반 사실과 보험사고간 인과관계 역시 인정하여, 이 사안에서의 보험회사가 보험금 지급을 거절한 것을 정당하다고 판단하였습니다.

 

 

[ 평 가 ]

1) 검사와 관련하여 의료전문인이 아닌 피보험자로서는 어느 정도가 정밀검사인지 알 수 없었던 점, 그리고 추정되는 진단으로서, 그 진단이 확정된 것이 아니었던 상태이기 때문에, 보험계약 당시 보험회사에 고지를 하지 않은 부분이 고의에 이르렀다고 평가하기는 어려워 보입니다. 다만, 그것이 필수적인 것이 아닐지라도 추가적인 검사를 권유받았던 점, 그리고 그 진단에서 유방결절의 존재 자체는 인식하고 있었던 점으로 보아, 고지를 하지 않은 것에 과실이 있음은 명백합니다. 다만, “중대한” 과실에 해당하는지를 검토해보면, 해당 사안에서는 피보험자는 병원으로부터 마치 별 것 아닌 증상인 것처럼 들었다고는 하지만, 유방촬영술이 실시되어 작은 혹 등 결절의 존재를 알고 있었다는 점을 중심으로, 그러한 진단 후 보험 가입과 추후 유방암 진단까지 1년 남짓한 기간 내에 이루어졌다는 점 등 제반 사정에 비추어 피보험자가 알릴의무를 다하지 않은 것을 “중대한” 과실로 평가한 것으로 보입니다.

 

2) 계약 전 알리지 않았던 유방결절의 진단 등에서 1년 남짓의 짧은 기간 내에 보험계약 및 유방암 진단, 수술까지 이루어진 것으로서 인과관계는 부정될만한 여지가 없는 것으로 보입니다.