안녕하세요.
아무래도 소송가야 될 것 같은데 먼저 내용증명이라도 한번 보내 보려고 도움요청드립니다.
해보고 안되면 찾아뵙겠습니다.
공무원단체보험 가입자로 후유장해진단(질병80%이상)을 받고 보험청구를 하였습니다.
보험회사에서는 약관상
"이미 이 특별약관에서 후유장해보험금 지급사유에 해당되지 않았거나(보장개시 이전의 원인에 의하거나 또는 그 이전에 발생한 후유장해를 포함합니다.), 후유장해보험금이 지급되지 않았던 피보험자에게 그 신체의 동일 부위에 또다시 제6항에 규정하는 후유장해상태가 발생하였을 경우에는 직전까지의 후유장해에 대한 후유장해보험금이 지급된 것으로 보고 최종 후유장해 상태에 해당되는 후유장해보험금에서 이를 차감하여 지급합니다." 라는 조항을 근거로 차감지급을 하겠다고 합니다.
"공무원 단체보험 계약조건 및 유의서"에는 다음과 같은 내용이 있습니다.
- 가입제한 : 건강검진 없이 기왕증, 현증자도 모두 조건 없이 인수
- 보장세부내용 : 상해 및 질병 후유장해 - 80%이상 후유장애시 100%보장,
현증자, 기왕증으로 인한 생명.상해보장 포함
- 기타사항 : 약관과 별도로 보장 또는 보장하지 않는 사항 등에 관하여 상세히 명시하여 추후 민원 및 분쟁을 최소화 할 수
있도록 상세 설명하는 " 보장내용 요약 안내서" 제출
대표 보험사에서 제출된 "보장내용 안내문"에는
- 상해후유장해는 보험개시일 이후에 발생한 상해사고로 인한 후유장해에 대하여만 보험금을 지급하고
보험개시일 이전에 발생한 상해사고로 인하여 보험기간 중 확정된 후유장해에 대하여는 보험금을 지급하지 않는다고
명시되어 있으나
- 질병후유장해에서는 이런 감액지급 내용이 언급되어 있지 않습니다.
대법원 2015. 3. 26. 선고 2014다229917,229924 판결 [보험금·보험금]
기왕장해 감액규정은 보험회사의 책임범위을 제한하는 것으로서 보험계약의 중요한 사항이므로 명시.설명의 대상에 해당하고 만일 보험회사가 명시.설명의무를 위반한 때에는 그 약관의 내용을 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다.
1) 공무원단체보험 약정상 질병후유장해는 감액하지 않는다고 해석하는게 맞나요?
2) 공무원단체보험은 약관보다 약정내용을 우선 적용하는게 맞나요? (보험회사는 무조건 약관이 우선이라고 합니다)
3) 공무원단체보험 기왕증 적용 안하는 근거로 위 약정내용과.판례를 제시해도 무방할까요?
* 긴글 읽어주셔서 감사합니다.
