[고지의무위반 1.] 경ㆍ요추 부위 치료사실 및 후유장해진단 사실을 고지하지 않고 보험가입 후 상해후유장해보험금을 청구한 경우 보험사기가 성립되는지

(광주지방법원 2019. 11. 28. 선고 2018고단789 판결)



김계환 변호사(법무법인 감우)




[ 사건개요 ]

피고인은 2010. 9. 6.경부터 2017. 6. 1.경까지 B주식회사를 비롯한 7개의 손해사정사에서 보험사고조사업무를 담당하였음.

 

피고인은 2009. 11. 11.경 발생한 교통사고로 인해 2009. 11. 11.경부터 2010. 2. 6.경까지는 5개 병원에서 경추염좌, 요추염좌, 아래허리통증 등으로 입원치료를 받고 2010. 2. 2.경부터 2010. 8. 10.경까지는 전남대학교병원에서 15회 통원치료를 받아 요추 추간판탈출증이라는 진단을 받았고, 2010. 2.경부터 2010. 7.경까지는 3개 병원에서 목뼈 염좌, 허리뼈 염좌, 아래허리 통증 등으로 치료를 받고, 위와 같이 손해사정사에서 근무하던 도중인 2013. 5. 31.경에는 서울 노원구 00에 있는 D병원에서 상병이 ‘경추부 5-6번 추간판탈출증’인 장해진단서를 발급받음.

 

피고인은 2013. 8. 21.경 E주식회사와 사이에 일반상해후유장해 보장 보험계약을 체결하면서, ‘계약전 알릴의무사항’ 서류에 ‘최근 5년 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 입원, 계속하여 7일 이상 치료, 계속하여 30일 이상 투약의 의료행위를 받은 사실이 있습니까?’, ‘현재 신경기능에 장애가 있습니까?’라는 각 질문에 각 ‘아니오’라는 취지로 기재하면서 치료 및 장해 진단 사실을 고지하지 않음.

 

피고인은 2014. 2. 19.경 및 2014. 2. 20.경 피해자 K주식회사와 일반상해후유장해 보장 보험계약을 체결하면서 청약서[계약 전 알릴 의무사항 : 고지의무] 서류에 ‘현재 신경기능에 장애가 있습니까?’라는 질문에 ‘아니오’라는 취지로 기재하면서 장해 진단 사실을 고지하지 않음.

 

피고인은 2016. 3. 29. M주식회사와 일반상해후유장해 보장 보험계약을 체결하면서 ‘계약 전 알릴 의무사항’ 서류에 ‘현재 신경기능에 장애가 있습니까?’라는 질문에 ‘아니오’라는 취지로 기재하면서 장해진단 사실을 고지하지 않음.

 

이후 피고인은 2016. 8. 6.경 충남 보령에 있는 대천해수욕장 부근에서 미끄러져 또는 장애물에 걸려 넘어져 다쳤다는 이유로 2016. 8. 6.경부터 2017. 5. 25.경까지 4개 병원에서 약 10여회에 걸쳐 요추의 염좌 등으로 보존적 치료를 받은 다음 2017. 6. 1.경 광주 북구 00에 있는 00정형외과에서 상병이 ‘요추추간판탈출증’인 후유장해진단서를 발급받은 후 2017. 6. 2.경 피해자 E와 피해자 K에게, 2017. 6. 7.경 피해자 M에게 각 후유장해보험금을 청구하였고, 위 각 후유장해보험금 청구를 하면서, 위와 같은 보험가입 전 치료 및 진단내역이 발각될 것을 우려하여 ‘보험금 지급심사 및 보험사고, 보험 조사를 위해 필요한 개인정보조회 동의’에 부동의함.

 

검사는 피고인이 위와 같이 2009. 11.경부터 요추, 경추의 질환으로 수회 입원 등의 치료를 받은 사실이 있고, ‘경추부 5-6번 추간판탈출증’으로 장해진단을 받은 사실이 있음에도 불구하고, 위와 같은 사실을 묵비하는 방법으로 피해자들을 기망하여 보험계약을 체결하고, 보험계약 체결 이후 후유장해가 발생한 것처럼 보험금을 청구하여, 보험금을 지급받거나, 피해자가 지급을 보류하여 미수에 그쳤다는 공소사실로 기소함.

 

 

 

[ 법원의 판단 ]

보험계약자가 상법상 고지의무를 위반하여 보험자와 보험계약을 한다고 하더라도 그 보험금은 보험계약만으로 지급되는 것이 아니라 우연한 사고가 발생해야만 지급되는 것이므로, 상법상 고지의무를 위반하여 보험계약을 하였다는 사정만으로 보험계약자에게 미필적으로나마 보험금 편취를 위한 고의의 기망행위가 있었다고 단정해서는 안 되고, 더 나아가 보험사고가 이미 발생하였음에도 이를 묵비한 채 보험계약을 하거나 보험사고 발생의 개연성이 농후함을 인식하면서도 보험계약을 하는 경우 또는 보험사고를 임의로 조작하려는 의도를 갖고 보험계약을 하는 경우와 같이 그 행위가 ‘보험사고의 우연성’과 같은 보험의 본질을 해할 정도에 이르러야 비로소 보험금 편취를 위한 고의의 기망행위를 인정할 수 있다(대법원 2012. 11. 15. 선고 2010도6910 판결 등 참조).

 

1) 피해자 K, M에 대한 보험계약 체결 당시 고지의무 위반 여부(소극)

기록에 의하면, 피고인이 위 각 보험회사에 보험계약을 체결할 당시, 고지의무 관련 문답서류에 기재된 ‘현재 신경기능에 장애가 있습니까?’라는 질문에 대하여 ‘아니오’라는 취지로 기재한 사실은 인정된다. 그러나 피고인이 위 각 보험가입 당시 최근 5년 내 입원 사실을 묻는 질문에 대하여는 모두 ‘예’라고 답한 점이나, 위 각 문답서류에 위 질문은 ‘현재 눈, 코, 귀, 언어, 씹는 기능, 정신 또는 신경기능에 장애가 있습니까? 또는 현재 팔, 다리, 손(손가락), 발(발가락 포함), 척추에 손실 또는 변형으로 인한 외관상 신체의 장애가 있습니까?’(K사), ‘현재 눈, 코, 귀, 언어, 씹는 기능, 정신, 신경기능에 장애가 있습니까?’(M사)라고 기재되어 있는데, 위 열거부위는 위 각 보험약관에 명시된 장해분류표 장해부위(눈, 귀, 코, 씹어 먹거나 말하는 기능, 외모, 척추(흉추), 체간골, 팔, 다리, 손가락, 발가락, 흉복부장기 및 비뇨생식기, 신경계ㆍ정신행동의 13개 부위)에 대응하는 것으로 보이지만, 피고인이 진단받은 추간판탈출증은 장해분류표상 신경계 장해가 아닌 척추(흉추)장해영역에 해당하는 점에 비추어 보면, 피고인이 신경기능 장애 여부를 묻는 질문에 ‘아니오’라고 답변하였다는 사정만으로는 피고인이 위 보험청약 당시 상법상 고지의무를 위반하였다고 단정하기 어렵다. 따라서 이와 다른 전제에 선 이 부분 공소사실은 범죄의 증명이 있다고 볼 수 없다.

 

2) E에 대한 보험계약 체결 당시 고지의무 위반 여부(적극)

피고인이 2009. 11.경 입원치료를 받은 사실은 앞서 본 바와 같고, 기록에 의하면, 피고인이 그로부터 5년이 지나지 않은 2013. 8. 21.경 E와 2건의 일반상해후유장해를 보장하는 보험계약을 청약하면서, 고지의무 관련 문답서류에 기재된 ‘최근 5년 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 입원, 계속하여 7일 이상 치료, 계속하여 30일 이상 투약의 의료행위를 받은 사실이 있습니까?’, ‘현재 신경기능에 장애가 있습니까?’라는 각 질문에 각 ‘아니오’라는 취지로 기재한 사실이 인정되므로, 5년 내 입원내역에 관한 고지의무 위반은 있었다고 보인다. 다만, 신경기능 장애가 없다고 답변한 것이 고지의무 위반에 해당하지 않음은 앞서 본 바와 같다.

 

3) E에 대한 고지의무 위반과 관련한 보험사기 또는 그 미수죄의 인정 여부

피고인이 위 각 보험에 가입하면서 고의 또는 중대한 과실로 인하여 과거 경추부 추간판탈출증 치료 및 진단전력을 고지하지 아니함으로써 상법상 고지의무를 위반하였다고 하더라도, 위 상해사고가 피고인의 의사나 어떠한 행위에 의하여 그 발생 여부가 좌우될 수 있는 성질의 것이 아닌 이상, 보험계약 체결 당시 이미 위 사고가 발생하여 피고인이 이를 알고 있었다거나 사고의 발생 가능성을 예견할 만한 상황 속에서 피고인이 이를 인식하고 보험계약의 체결에 나아간 경우가 아니라면 위와 같은 고지의무위반의 점만으로는 위 각 보험계약 체결 행위가 보험금 편취를 위한 고의의 기망행위에 해당한다고 볼 수 없다.

 

한편 피고인이 위 상해사고 이후 보험금 지급청구 과정에서 병력 조회 등에 동의하지 않은 사정과 관련하여, 피고인이 우연히 사고가 발생한 것을 이용하여 기왕증 등을 숨긴 채 보험금을 편취하였거나 편취하려고 한 것으로 볼 여지가 있다. 따라서 이에 관하여 보건대, … 중략 … 검사가 제출한 증거들만으로는 피고인이 위 상해사고와 인과관계 없는 기왕증 등을 이유로 보험금을 편취하였다거나 편취하려고 하였다고 보기에 부족하고, 달리 이를 인정할만한 증거가 없다.(무죄 선고)

 

 

 

[ 설 명 ]

보험사기 사건에서는 보험가입 당시 고지의무위반 사실이 있는지 여부가 사기의 고의 여부를 판단하는 중요한 자료로 활용되고 있다. 특히 그 고지하지 않은 사항이 보험금 청구 대상이 된 보험사고와 관련성이 있는 경우는 더욱 그러하다. 이런 경우 애초부터 부정한 의도로 보험가입을 한 후 보험사고를 고의로 유발하였거나, 보험사고 발생개연성을 인식하고 보험가입을 한 경우일 가능성이 있기 때문이다.

 

다만, 대상판결(광주지방법원 2018고단789 판결)에서 지적하고 있는 바와 같이, 고지의무에 위반하여 보험계약을 체결하였다는 사정만으로 보험금 편취를 위한 고의의 기망행위가 있었다고 단정할 수는 없다. 고지의무위반 행위가 ‘보험사고의 우연성’과 같은 보험의 본질을 해할 정도에 이르러야 고의의 기망행위를 인정할 수 있다(대법원 2012. 11. 15. 선고 2010도6910 판결, 대법원 2017. 4. 26. 선고 2017도1405 판결 등 참조). 이와 관련하여, 대법원은 ① 보험사고가 이미 발생하였음에도 이를 묵비한 채 보험계약을 체결한 경우(1유형)② 보험사고 발생의 개연성이 농후함을 인식하면서도 보험계약을 체결한 경우(2유형)③ 보험사고를 임의로 조작하려는 의도를 갖고 보험계약을 체결한 경우(3유형) 등을 고의의 기망행위를 인정할 수 있는 예시로 들고 있다.

상해·질병보험계약을 체결하는 경우를 예로 들면, 이미 상해나 질병으로 진단 및 치료를 받아오고 있는 중임에도(치료 미종결) 이를 고지하지 않고 보험가입 후 보험금을 청구하는 경우(1유형), 치료는 종결하였으나 재발가능성이 높은 상황임을 인식하고도 이를 고지하지 않고 보험가입 후 보험금을 청구하는 경우(2유형), 종전에 질병 또는 상해로 치료받은 사실을 고지하지 않은 채 보험가입 후 고의로 기존에 치료받은 부위에 질병 또는 상해를 유발할 의도를 갖고 보험가입 후 보험금을 청구하는 경우(3유형)이다.

 

후유장해를 보장하는 질병후유장해보험 또는 상해후유장해보험에 가입하는 경우를 예로 들면, 이미 질병 또는 상해로 인한 후유장해가 발생하였음에도, 이를 고지하지 않고 보험가입 후 후유장해보험금을 청구하는 경우(1유형), 보험가입 전 치료받은 질병 또는 상해로 인하여 후유장해가 발생할 개연성이 있음을 인식하고도 이를 고지하지 않은 채 보험가입 후 후유장해보험금을 청구하는 경우(2유형), 종전 질병 또는 상해 치료사실을 고지하지 않고 보험가입 후 치료받은 질병 또는 상해 부위에 고의로 장해를 유발할 의도를 갖고 보험가입 후 후유장해를 발생케 하고 보험금을 청구한 경우(3유형)이다.

 

1유형의 경우 보험계약 체결 당시 이미 보험사고가 발생한 상태였고, 보험계약자나 피보험자가 이를 인식하고 있었는지를 판단하면 되는데, 보험가입 전 질병 또는 상해, 후유장해에 대한 진단 사실이 있었다면, 이를 인식하지 못하였다고 보기는 어려울 것이다. 그리고 3유형의 경우는 고지의무위반보다는 보험사고를 고의로 유발하였는지가 핵심이다. 통상 고지의무위반형 보험사기 사건에서는 2유형의 경우가 1유형의 경우보다 고의 유무를 판단하기 어렵다.

 

위 대법원 2017도1405 판결은 2유형의 경우와 관련하여, 보험계약자가 보험사고 발생의 개연성이 농후함을 인식하였는지는 보험계약 체결 전 기왕에 입은 상해의 부위 및 정도기존 질병의 종류와 증상 및 정도상해나 질병으로 치료받은 전력 및 시기와 횟수보험계약 체결 후 보험사고 발생 시까지의 기간과 더불어 이미 가입되어 있는 보험의 유무 및 종류와 내역보험계약 체결의 동기 내지 경과 등을 두루 살펴 판단하여야 한다고 그 기준을 제시한바 있다.

 

대상판결 사안의 경우를 살펴보면, 피고인은 경추 추간판탈출증과 요추 추간판탈출증으로 2010. 7.경까지 치료를 받은 사실이 있고, 2013. 5. 31. 경추 제5-6번 추간판탈출증에 대한 후유장해진단을 받았는데, 문제된 각 보험가입 시점은 2013. 8. 21., 2014. 2. 19. 및 2014. 2. 20., 2016. 3. 29.로서 그 치료 및 후유장해진단이 있은 이후이다. 그리고 대상판결 사안에서는 기존 후유장해진단을 받은 경추 부위가 아닌 요추 부위 후유장해를 보험사고로 하고 있으므로, 보험사고가 보험가입 당시 이미 발생한 것으로 볼 수 없다. 또한 2016. 8. 6. 상해사고가 피고인이 고의로 유발한 것으로 볼 증거가 없고, 달리 그 상해사고 발생의 우연성을 부정할만한 자료가 없다. 따라서 1유형이나 3유형이 아닌 2유형에 해당하고, 위 대법원 2017도1405 판결에서 제시한 판단기준을 참고하여 판단할 수 있다.

 

그런데, 대상판결 사안에서는 요추 부위 상해로 인하여 후유장해가 발생한 것을 보험사고로 하는 ‘상해후유장해보험금’이 문제되고 있는 반면, 피고인의 경우 기존에 치료받은 것은 ‘상해’가 아닌 ‘질병’으로 인한 경추 및 요추의 추간판탈출증이다. 더구나 요추의 경우는 2010. 7.경 이후 2013년 보험가입 시점까지 약 3년간 치료를 받은 사실이 없다. 보험 가입 당시 수년 후의 상해사고 발생 여부와 기존에 치료받은 요추 부위에 추간판탈출증이 재발하여 장해가 남을 것을 미리 인식하였다고 보기는 어렵다. 따라서 2016. 8. 6. 상해사고가 피고인이 고의로 유발한 것으로 볼 수 없는 한 피고인에게 고지의무위반 사실이 인정된다고 하더라도, 그것만으로 보험금을 편취하려는 기망의 고의가 있었다고 보기는 어려운 경우라고 본다.

 

다음으로 대상판결은 피고인이 보험금 청구시 기왕증을 숨기고 보험금을 편취하려고 한 것으로 볼 수 있는지에 대해서도 판단하였다. 대상판결은 피고인이 보험사에게 기왕병력을 확인할 수 있는 동의서를 작성해주지 않고, 심지어 기왕증이 없다는 확인서를 제출하는 등 거짓말을 한 사실이 있음에도, 피고인의 보험계약 체결과 이 사건 보험금 청구의 원인이 된 상해사고는 약 3년의 시간적 간격을 두고 있는 점, 피고인이 지급받을 수 있는 보험금이 피고인이 납부한 보험료를 현저히 초과한다고 단정하기 어려운 점, 2013년 후유장해진단을 받은 부위와 이 사건 상해사고로 진단받은 장해부위가 서로 다른 점 등을 근거로 피고인이 이 사건 상해사고와 인과관계 없는 기왕증 등을 이유로 보험금을 편취하려고 한 것으로 보기는 부족하다고 판단하였다. 이와 같은 대상판결의 판단은 적절한 것으로 판단되는데, 그 이유는 다음과 같다.

 

대상판결에서 언급되지는 않았지만, 보험이나 후유장해평가 실무상 추간판탈출증의 경우 척추체 골절 등이 동반될 정도의 심각한 외상을 입은 경우가 아닌 이상 대부분은 외상이 그 단독 원인으로 작용했다기보다는 퇴행성으로 인한 기왕증이 상당 부분 기여한 것으로 평가되고 있다. 아예 보험약관상 장해분류표 장해판정기준은 추간판탈출증의 경우 다른 신체부위 장해와 달리 퇴행성 기왕증 병변을 고려하여 장해평가를 하도록 하고 있다. 이에 보험사들은 추간판탈출증과 관련한 후유장해보험금 청구에 대하여는 보험금청구자가 기왕증이 없다는 식으로 주장하더라도, 거의 예외 없이 기왕증과 관련한 조사를 하고 있다고 해도 과언이 아니다. 그리고 추간판탈출증에 대한 진단 및 후유장해 판정시에는 요추부 MRI나 CT 영상을 기초로 하는데, 보험사자문의나 법원 촉탁에 의한 감정의들은 이러한 영상검사를 주된 자료로 하여 사고 당시 퇴행성 병변의 정도와 사고기여도를 판정하고 있다. 피고인이 이 사건 상해사고 이후 진료기록과 영상검사 기록 일체를 후유장해진단서와 함께 보험사에 제공하면, 어느 정도 퇴행성 기왕증 병변 여부를 판단할 수 있는 것이다. 따라서 기왕증에 대하여 허위의 증거를 제출한다거나 보험사의 조사를 방해한다는 등의 행위로 나가지 않은 단순 비협조 수준의 행위(동의서 작성 거부)를 기망행위로 평가하기도 어렵고, 기왕증이 없다고 거짓말하였다고 하여 이로 인하여 보험사가 착오에빠질 가능성 자체가 거의 없다고 해도 과언이 아니다. 사실상 요행을 바라는 수준에 지나지 않는다.

 

 출처 : 흥국화재 ‘무배당 더 좋은 행복을 多주는 가족사랑통합보험(1509)’ 약관 중 장해분류별 판정기준(약관 279페이지)

 

 

대상판결에서도 적절히 언급한 바와 같이, 추간판탈출증의 경우 보험약관상 실제 지급되는 후유장해보험금이 얼마 되지 않는다. 위에서 살펴본 것처럼, 대부분은 퇴행성 기왕증 병변으로 인한 기여도 부분만큼 감액되는데다가, 후유장해보험금은 보험가입금액에 장해지급률을 곱하여 산정하는데, 추간판탈출증의 경우 장해지급률이 최대 20%에 불과하기 때문이다. 예컨대, 보험가입금액이 1억 원이고, 상해사고로 심한 추간판탈출증(속칭 디스크)의 장해가 남았다고 해도, 후유장해지급률은 최대 20%로 진단되고, 퇴행성 기왕증 병변 기여도가 50%로 평가되었다면(실제로 기왕증이 50% 이상 나오는 경우가 적지 않다) 상해후유장해보험금은 고작 1,000만 원(=1억 원×장해지급률 20%×사고기여도 50%)에 불과하게 된다. 그런데 대상판결 사안에서 피고인은 문제된 E사와의 보험계약에 따른 보험료로 월 95,720원, 연간 1,148,640원을 납부하였다[보험금 청구시점(2017. 6.)까지 약 440여만 원을 보험료로 납부], 기왕증을 숨겨서피고인이 얻는 이익이 그다지 크지 않다는 점이다.

 

 

 출처 : 흥국화재 ‘무배당 더 좋은 행복을 多주는 가족사랑통합보험(1509)’ 약관 중 장해분류별 판정기준(약관 279페이지)