후유장해금 지급시 일반상해 후유장해금이 아닌 후유장해금 지급률이 더 높은 특별약관 일반상해 소득상실위로금으로 지급하여야 함
[서울동부지방법원 2020가단XXXXX(보험금)]
사건개요 : 원고는 피고 보험사와 피보험자, 보험수익자를 원고로 하는 보험계약을 체결하였고, 계약 내용 중‘일반상해 후유장해금: 상해사고로 80%미만 후유장해서 보험가입금액(100,000,000)×장해지급률 지급. 일반상해 소득상실위로금: 상해 사고로 50%이상 80%미만 후유장해시 매년 1회 보험가입금액을(10,000,000)을 10년간 사고발생 해당일에 지급’한다고 되어 있었습니다. 원고는 2018.경 추락사고로 요추 압박골절, 다발성신경근병증 등이 상해를 입었고, 수술을 받았으나 장해분류표상 척추(등뼈)에 심한 운동장해를 남긴 때로 지급률 40%의, 신경계 장해가 남아 기본동작에 제한을 남긴때로 지급률 21%의 각 후유장해를 갖게 되었고, 사고로 인한 후유장해의 외상기여도는 80%였습니다. 피고인 A보험사는 사고로 인한 지급률 61%(척추 장해 40%+신경계 장해 21%)에서 종전 사고로 인한 지급률 30%를 공제한 31%(61%-30%)에 외상기여도 80%를 적용한 지급률 24.8%[=(61%-30%)×80%]로 계산하여 원고에게 일반상해 후유장해금을 지급하였습니다.(원고는 이 사건 사고 이전의 사고로 요추의 상세불명 부위의 폐쇄성 골절로 척추성형술을 받고, 척추에 뚜렷한 기형을 남긴 때로 지급률 30%의 후유장해를 갖게 되었고, 피고로부터 종전 사고로 인한 일반상해 후유장해금을 지급받았습니다). 원고는 이에 일반상해 후유장해금이 아닌 보험금 지급이 더 많은 특별약관 일반상해 소득상실위로금으로 지급하여야 한다고 소를 제기하였습니다.
법원판단 : 피고인 A보험사는 이 사건 사고로 인한 척추 장해와 신경계 장해가 별지 장해분류표 총칙의‘하나의 장해가 관찰방법에 따라서 장해분류표상 2가지 이상의 신체부위 또는 동일한 신체부위에서, 하나의 장해가 다른 장해가 통상 파생하는 관계에 있는 경우에 해당하므로, 척추 장해로 인한 지급률 40%와 신경계 장해로 인한 지급률 21% 중 높은 지급률인 40%만을 적용하여야 하므로 이 사건 보험에서 정한 일반상해 소득상실위로금의 지급할 이유가 없다고 주장하였으나, 법원은 피고가 제출한 증거들만으로는 이 사건 사고로 인한 척추 장해와 신경계 장해가 하나의 장해에 다른 장해가 통상 파생하는 관계에 있는 경우에 해당한다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없으므로(오히려 척추 골절에 의한 변형과 척추 골절시 발생한 신경 손상 후유증은 별개의 장해로 보일뿐이다) 이를 전제로 한 피고 보험사의 주장은 이유 없다고 판단하였습니다.
또한 피고 A보험사는 이 사건 사고로 인한 척추 장해의 지급률은 별지 장해분류표 [척추(등뼈)]의 장해] 항목의 장해판정기준 2)항의‘척추의 장해는 퇴행성 기왕증 병변과 사고가 그 증상을 악화시킨 부분만큼, 즉, 본 사고의 관여도를 산정하여 평가한다.’라는 규정에 따라 종전 사고의 지급률을 참작하고 이 사건 사고의 관여도만을 고려하면 10%(=이 사건 사고 지급률 40%-종전 사고 지급률 30%)이고, 여기에 신경계 장해 21%를 더해도 31%가 될 뿐이므로, 이사건 보험에서 정한 일반상해 소득상실위로금의 지급사유가 없다고 주장하였으나, 법원은 이 사건 상해보험이 정액 보험인 성격상 사고와 결과 사이에 인과관계가 인정되면, 비록 기왕증이 있더라고 보험금 지급의무는 발생하고, 보험자가 기왕증 기여도를 책임범위를 제한할 수 있는 것에 불과한 점, 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석되어야 하고, 별지 특별약관 항목은 다른 상해로 동일 부위에 가중하는 후유장해가 발생하는 경우에 최종 후유장해상태에 해당하는 일반상해 소득상실위로금을 지급하되, 종전의 보험사고로 지급 받았거나 지급받은 것으로 간주하는 일반상해 소득상실위로금을 빼고 지급하도록 정하여 일반상해 소득상실위로급의 존부는 최종 후유장해상태를 기준으로 하고 있고, 이 사건처럼 종전 사고로 일반상해 소득상실위로금의 지급기준인 지급률에 못 미치는 후유장해가 있었던 피보험자에게 또 다시 다른 상해가 발생한 경우에도 지급률은 최종 후유장해상태를 기준으로 정하는 것이 합리적인 점, 장해판정기준은 사고 관여도를 산정하여 평가할 때‘퇴행성 기왕증 병변’이 증상을 악화시킨 부분을 고려하도록 되어 있는 점 등에 비추어 볼 때, 일반상해 소득상실위로금의 지급기준이 되는 후유장해의 지급률 산정에서 이 사건 보험 사고처럼 보장기간 중 종전의 사고로 후유장해가 있었던 경우까지 그 후유장해를‘퇴행성 기왕증 병변’같이 보아 그 지급률을 참작하여 제외하여야 한다고 보이지는 않으므로, 이를 전제로 한 피고 A보험사의 주장은 이유 없다고 판단하였습니다. 따라서 위 인정사실에 의하면, 이 사건 사고로 인하여 원고에게 지급률 61%(40%+21%)의 후유장해가 남았으므로, 피고 A보험사는 원고에게 이 사건 사고로 인한 일반상해 소득상실위로금을 사고방생일로부터 매 10년간 매 보험년도 사고발생 해당일에 원고가 구하는 8,000,000원(=10,000,000×외상기여도 80%)을 지급할 의무가 있다고 판단하였습니다.
