[보험사기3] 과다입원이라는 이유로 보험사기범으로 몰리는 실태에 대하여 던지는 의문

과다입원이라는 이유로 보험사기범으로
몰리는 실태에 대하여 던지는 의문..

법무법인 감우 변호사 김 계 환

▶ 본 게시글은  2014. 7. 7.자 "김계환 변호사의 법과 문화산책" 네이버 카페에 올라온 글입니다.​

  국내에서 판매되는 인보험 상품의 경우 대부분 질병 또는 상해의 치료를 위하여 입원하는 경우에 입원 1일당 몇 만원씩 입원급여금(또는 입원일당)을 지급하는 내용의 특약이 포함되어 있습니다. 그러다보니, 다수의 보험에 가입한 환자가 장기입원을 한 후 입원급여금 등 보험금을 청구할 경우 보험사기로 의심받거나 실제로 과다입원을 이유로 보험사기로 형사처벌까지 받는 사례가 적지 않게 발생하고 있습니다.

   그러나 다수의 보험에 가입한 환자가 단지 입원이 장기화되었다고 하여 보험사기범으로 의심받은 것은 그 자체도 문제이거니와, 이 경우 과연 환자에게만 그 모든 책임이 있다고 볼 것인지는 의문입니다.

   같은 질병 또는 상해라 하더라도, 환자에 따라 입원의 필요 여부 및 필요한 입원기간이 다를 수밖에 없고, 그 당시 환자를 치료한 주치의가 아닌 한 진료기록 등 기록상의 데이터만으로는 정확성을 담보하기 어려운 것임에도, 현재 수사기관은 건강보험심사평가원(이하 ‘심평원’)에 진료기록에 대한 검토분석을 맡겨 그 결과에 거의 전적으로 의존하여 보험사기 수사를 하고 있는 실정입니다. 그러나 심평원의 분석 자료는 환자의 입원 당시 컨디션을 직접 보고 판단한 것도 아니고, 막상 수사기관에 제출된 검토분석결과를 보면 전문의가 일일이 기록을 보고 자세한 분석을 한 것이라고 보기 어려운 경우도 많습니다.

   무엇보다도 심평원은 현재 자동차손해배상보장법 및 동법시행령에 기하여 손해보험사들이 위탁하는 진료비 심사를 하는 기관입니다. 즉, 보험사들은 심평원의 주요 고객인 셈입니다. 보험사기에 있어 보험사들은 제보자 또는 고소인으로서 보험사기 혐의를 받고 있는 피의자와는 이해가 상반되는 지위에 있고, 사실상 당사자적 지위에 있습니다. 그런데도, 수사기관은 보험사를 주요 고객으로 하는 심평원이 보험사기 여부 판단에 있어 결정적 역할을 하는 입원기간의 적정성 여부를 판단하도록 하고 있다는 것은 참으로 어이없는 일이 아닐 수 없습니다.

   나아가 환자들이 왜 입원을 선호하는지 그 이유를 살펴본다면, 오히려 과다입원으로 인한 보험사기 사건의 궁극적인 책임은 보험사 자신에게 있습니다. 예컨대, 최근 많이 팔리고 있는 의료실손보험의 경우 통원시와 입원시의 보상범위에 차이가 있는데, 입원을 하는 경우에만 실제 본인부담금의 80% 정도를 보상하여 주고, 통원시에는 10~30만원 정도를 한도로 하고 있습니다. 즉, 입원시에만 실손보상이 가능합니다. 또한 각종 수술급여금 특약의 경우도 입원하여 수술한 경우에만 지급되도록 하는 보험상품이 다수이고, 입원급여금의 경우 중복보상이 되기 때문에 여러 보험에 가입된 경우일수록 장기입원으로 인한 경제적 이익이 커서 입원을 오래 하고자 하는 욕구를 유발하는 측면이 많습니다.

   실제로 법원 판결례 중에는 위와 같은 보험사의 잘못을 지적한 사례도 있는데, 수원지방법원 2014. 3. 12. 선고 2012고단2265 판결에서는 “현재 건강보험공단은 개별수가제를 채택하고 있고, 보험회사들은 입원이라는 보험사고에 따른 보험금을 중복 지급받을 수 있는 보험을 판매하고 있어 입원을 통한 과잉진료가 성행할 수밖에 없는 구조적 문제점을 안고 있다. 그럼에도 보험회사들은 오히려 여러 개 상품에 가입하면 입원에 따른 보험금을 중복 지급받을 수 있다는 점을 홍보수단으로 하여 보험상품을 경쟁적으로 판매하고 있고, 의사들도 과잉진료에 대한 유혹이 많은 상황에서 이 사건 범행의 책임을 피고인들에게만 돌릴 수는 없다.”고 판단한바 있습니다(위와 같은 사정을 양형을 정하는데 있어 고려함).

   요컨대, 과다입원이라는 점을 이유로 보험사기 혐의 조사를 하는 경우 보험사를 고객으로 하고 있는 심평원이 검토분석을 하는 것은 바람직하지 않다 할 것이고, 특별한 사정이 없는 한 입원 당시 환자를 진료한 주치의 소견이 최대한 존중되어야 하고, 특히 과다입원의 궁극적인 책임은 보험사에 있다는 점 역시 고려되어야 하는 것입니다.