맘모톰 수술은 입원이 불필요하므로,
보험사기라는 식의 판단이 과연 타당할까?



법무법인 감우 변호사 김 계 환

 

 

 

▶ 본 게시글은  2014. 7. 9.자 "김계환 변호사의 법과 문화산책" 네이버 카페에 올라온 글입니다.

 

 

  보통 실손의료보험은 병원진료비 중 본인부담금의 80%(과거 100%를 지급하는 경우도 있었으나, 최근에는 대부분 80%) 모두를 지급받을 것으로 기대하기 마련입니다. 실손이라는 말이 그렇게 믿도록 만드는 측면이 있지요. 그러나 진료비 80%를 지급받는 경우는 입원의 경우에 한정되고, 통원치료의 경우에는 110만원 ~ 30만원 정도로 한도가 정해져 있는 경우가 대부분입니다. 그러다보니 입원을 하지 않는 비급여 치료비(건강보험급여가 되지 않는 치료)와 같이 고액의 진료비는 고스란히 환자의 부담이 되고, 보험혜택은 미미한 수준이 됩니다. 이런 이유로 당일 입원을 하여 치료를 받기를 원하는 환자들이 있는 것도 사실입니다.

 

 

 

 

 

 

 

 

  이와 관련하여 보험사들은 최근 특히 비급여 치료비 중 입원이 불필요함에도 입원한 것처럼 가장하여 보험금을 지급받은 환자들에 대하여 보험사기로 문제 삼기 시작하였고, 그중 가장 대표적인 것이 맘모톰 수술입니다. 실손의료보험에 가입한 수많은 환자들이 맘모톰 수술 후 보험금 지급을 받았다가 사기범으로 몰려 조사를 받았고, 검찰은 거의 예외 없이 맘모톰 수술은 입원이 불필요함에도 입원을 한 것처럼 판단하여 기소유예(혐의는 인정하나 정상을 참작하여 기소는 하지 않는 처분) 또는 구약식기소(벌금형)를 하였습니다(병원의 경우도 의사가 형사처벌을 받거나 의사면허정지 등 행정처분을 받는 불이익을 받았습니다).

 

 

 

  참으로 일률적, 획일적 판단이 아닐 수 없습니다. 대개의 경우 맘모톰 수술이 입원이 필요하지 않을지는 몰라도,맘모톰 수술은 입원이 불필요하다고 획일적으로 단정 지을 수는 없을 뿐 아니라 더욱 큰 문제는입원이 반드시 필요한가의 관점에서 판단을 하려고 하는데 있습니다. 입원의 필요 여부는 입원이 바람직한가라는 환자의 건강이라는 관점에서 판단되어야 하는 것입니다. 입원이 반드시 필요한가의 관점에서 접근할 경우 환자의 건강 회복보다는 결국 보험사의 이해관계에 따라 입원 여부가 결정될 위험성을 내포하고 있기에 더욱 그러합니다.

 

 

 

 

 

 

  우선 전자와 관련하여 맘모톰 수술 및 이 수술 후 입원이 필요할 수 있는지 여부에 살펴보면, 맘모톰(mammotome)은 진공장치와 회전 칼이 부착된 바늘을 이용하여 유방 조직을 잘라 적출하는 검사법이자 해당 상품명이기도 합니다. 제거가 요구되는 유방 병변의 경우 기존의 수술적 절제를 통한 종괴의 완전 제거는 입원과 전신 마취를 필요로 하고 미용적인 불만족 등의 문제점을 가지고 있어 덜 침습적인 술식의 필요성이 요구되었는데, 맘모톰은 유방 병변의 악성 여부를 알기 위한 조직 검사의 목적으로 사용되기 시작하였다가 최근에는 양성 유방 종괴의 제거에 있어 외과적 절제 수술을 대체해 그 이용이 증가하고 있는 추세입니다. 맘모톰 검사는 환자를 침대에 눕힌 상태에서 병변 부위를 깨끗하게 소독하고, 가는 바늘로 마취제를 시술 부위에 주입하여 통증을 최소화한 다음 피부에 보통 4~5mm의 작은 절개를 낸 후 바늘[대개 굵기가 11게이지(2.2mm) 또는 8게이지(3.4mm)를 사용]을 넣어 초음파를 보면서 병변의 일부를 얻거나 전체를 절제하는 방법으로 이루어지게 됩니다. 맘모톰의 시술 후 합병증 내지 부작용으로는 혈종, 통증, 피부의 멍 등이 있는데, 국내의 한 연구결과에 의하면, 6개월 이내에 추적 초음파가 가능했던 58예 중 19(33%)에서 혈종이 관찰되었고, 혈종이 발생한 군에서는 종괴와 유두와의 거리가 가까웠고 한 회 시술로 제거된 종괴의 수가 더 많은 것으로 나타났으며 이들은 통계학적으로 유의한 차이를 보였다고 합니다. 이처럼 제거된 종양의 수가 많을수록 혈종이 잘 발생하는 원인은 제거할 병변이 많을수록 맘모톰 바늘이 유방의 여러 부위에 손상을 가하게 될 것이고, 또한 유두로부터의 거리가 가까울수록 시술하는 도중에 상대적으로 혈관이 풍부한 유두 주변에 손상을 가할 기회가 많기 때문으로 추정된다고 합니다. 위와 같이 맘모톰으로 제거된 종양의 개수가 많고, 제거된 종양의 크기도 클 경우 혈종이나 통증 등 부작용의 발생가능성이 상대적으로 높아지는 것입니다. 실제로 맘모톰 시술을 받은 후 출혈이 생겨 입원치료를 받는 사례도 발생하고 있습니다. 따라서 맘모톰은 입원이 불필요하다는 전제 하에 보험사기 여부를 판단하는 것은 매우 위험한 접근임에 틀림없습니다.

 

 

 

  실제로 대구지방법원 2013. 1. 11. 선고 20122761 판결 사례에서도, 검사는 맘모톰 수술은 일일 수술실에서 시행되며 입원은 필요 없습니다.”라는 병원 홈페이지 문구가 있는 등 맘모톰 수술이 입원이 불필요함에도, 입원을 한 것처럼 허위진단서 등을 교부받아 수술비 명목으로 보험금을 받아 편취하였다고 기소하였으나, 법원은 피고인의 경우 우측 유방의 종양이 유방의 심층부(유두에서 약 6cm 거리)에 위치하여 유방의 표층부에 위치한 종양에 대하여 맘모톰 수술을 실시하는 경우보다는 수술이 끝난 뒤 출혈이 발생할 가능성이 더 높았던 것으로 보이는 점, 피고인은 전신마취를 한 상태에서 수술을 받았던 것으로 보여 통상적인 맘모톰 수술의 경우보다는 회복에 더 많은 시간이 필요하였을 것으로 보이는 점, 입원한 기간 동안 통증과 출혈 등의 경과를 관찰하는 간호활동이 있었던 것으로 보이는 점 등의 사정을 고려하여 허위입원이라고 인정하기에 부족하다고 판단하여 무죄를 선고한바 있습니다.

 

 

 

  이처럼, 맘모톰과 같은 특정 수술 등이 입원이 필요한지 여부는 획일적, 일률적으로 판단되어서는 안 된다 할 것이고, 그것이 보험사기가 되는지의 판단의 전제가 된다면 입원이 불필요하였다는 사실인정에 대하여는 더욱 엄격한 잣대로 판단하여야 하는 것입니다.

 

 

◈ 맘모톰 관련 기사 내용입니다.

 

한 때 국민보험이라고도 불리며 인기가 높았던 '실손의료보험', 그런데 애매한 약관규정을 빌미로 보험사들이 소송을 남발하면서 지난해에만 1만 4천건의 분쟁이 발생했고,

 

 

<자료출처 : 보건복지부>

 

보험사기로 고발된 사람도 7천명을 넘었다고 합니다. 이런 상황이다보니 '실손의료보험'이 환자나 의사 모두에게 골칫거리가 되고 있는데, SBS 뉴스"실손보험 든 게 죄? 사기범으로 몰리는 환자들" 프로그램의 내용 중 맘모톰이라는 방법으로 유방암 수술을 받은 환자와 관련된 내용에,  

 



법무법인 감우(법률사무소 감우)김계환 변호사는 "사실  환자들 입장에서는 맘모톰이 입원이 되고 보험금 청구하는데 문제가 없구나 생각을 하고 청구를 했고, 보험사도 아무런 이의제기 없이 그냥 보험금을 지급했으니까 보험사기라고는 전혀 생각을 못 했던 겁니다."라고 밝혔습니다.

★ 맘모톰이란? 진공 장치와 회전칼이 부착된 바늘을 이용하여 유방 조직을 잘라 적출하는 진단법

 

 

[참고자료] 아파서 입원한 것뿐인데 억울하게 보험사기범으로 몰렸을 때는 어떻게 대응하는 것이 좋을까? ☞ 바로가기 : http://gamwoo.net/kwa-1124-33?PB_1458090944=3