억울한 보험사기 혐의자가 되지 않으려면
어떻게 해야 할까?
법무법인 감우 변호사 김 계 환
- 2018. 3. 23(금). 방영된 KBS 소비자 리포트(서민 울리는 보험사의 소송전) 인터뷰 모습 -
지난 3월 23일 KBS 1TV ‘똑똑한 소비자 리포트’에서도 방영된 것처럼, 요즘 일부 보험사들이 보험계약자를 상대로 보험계약무효확인 및 기지급된 보험금에 대한 부당이득반환청구 소송을 제기하는 사례가 많습니다. 주로 피보험자가 입원치료를 자주 받은 사례들입니다. 이외에도, 최근에는 특전사보험사기로 기사화되었던 사례들처럼(이 사건들은 아직까지도 수사 중이거나 재판 중인 사건들이 많습니다) 후유장해보험금과 관련한 보험사기 여부가 다투어지는 사건들도 많이 늘었습니다.
이중에는 실제로 보험금을 받기 위해 불필요한 입원을 반복하거나 허위로 후유장해진단을 받은 경우도 있을 것입니다. 하지만, 상당수는 억울함을 호소하고 있고, 실제로 상담이나 변론을 하다보면 보험사가 좀 지나치다 싶은 경우도 종종 경험하게 됩니다. 그렇다고 보험사가 아니면 말고 식으로 마구잡이로 소송을 하는 것은 아닙니다. 이런 말을 하는 것은 자칫 보험사를 두둔하는 것처럼 비춰질 수도 있습니다. 그러나 실제 보험사로부터 소송이 제기되거나 형사고소가 된 사건들의 경우 일응 보험사기로 의심할만한 사정들이 있는 경우가 많습니다. 보험사는 그런 의심스러운 사정들을 이유로 민사소송이나 형사고소를 결정하게 됩니다. 그럼 보험사는 왜 보험사기로 의심을 하게 될까요? 그리고 그런 의심을 받지 않기 위해서는 어떤 점을 유의해야 할까요? 요즘 가장 문제가 되고 있는 입원일당(또는 입원급여금) 사례들을 중심으로 살펴보겠습니다.
첫째, 가입한 보험계약상 입원일당 합계액이 자신이나 가계 소득에 비하여 많은 경우 의심을 받을 수 있습니다. 제 경험상 소송이 제기된 사례들은 입원 1일당 입원일당 합계액이 15만원을 초과하는 경우들이 대부분이었습니다. 예컨대, A보험에 1일 3만원, B보험에 1일 5만원, C보험에 1일 3만원, D보험에 1일 5만원이 각 지급되는 4건의 보험계약에 가입한 경우 1일 입원시 입원일당으로 16만원이 지급되는데, 월 소득은 250만원 정도라면, 3주만 입원해도 336만원(=16만원×21일)이 지급되어 입원하는 경우 입원일당이 월 소득을 훨씬 초과하게 됩니다. 입원일당은 입원으로 인해 경제활동을 하지 못하는 휴업으로 인한 손해의 위험을 담보하는 성격이기 때문에(이에 보험상품에 따라서는 ‘임시생활비’라는 명목으로 지급되기도 합니다), 평균적인 소득수준에 비추어 현저히 많은 입원일당이 지급되도록 보험가입을 할 필요는 없습니다. 또한 입원일당이 지급되는 특약은 보험료가 비싼 편입니다. 비싼 보험료 내고 보험사기로 의심받을 이유는 없습니다. 입원일당은 총 합계액이 입원 1일당 10만원 내외 수준에서 가입하시는 편이 좋습니다(이와 같은 내용은 제가 3월 23일 방영된 KBS ‘똑똑한 소비자 리포트’ 인터뷰에서도 지적한바 있습니다).
둘째, 보험상품은 특별한 사정이 없는 한 자신에게 꼭 필요한 것으로만 가입하시고, 월 납입 보험료 합계가 자신 또는 가계 월 소득의 15%를 넘지 않는 수준을 유지하시는 편이 좋습니다. 또한 특정 시기에 집중적으로 보험에 가입하시는 것은 피해야 합니다. 소득에 비하여 많은 보험에, 그것도 특정시기에 보장성 보험에 다수 가입하는 것은 보험사기 사건에서는 약방의 감초처럼 자주 등장하는 주요 의심사유입니다. 제 경험상 가입하는 것이 좋다고 생각되는 보험은 자동차보험(운전을 하는 경우에 한함), 운전자보험(비운전자의 경우도 가입해두면 든든한 보험입니다), 실손의료보험, 어린이보험(흔히 ‘태아보험’이라고 하는 것), 암보험 정도입니다. 운전자보험에 가입하는 경우 교통사고 뿐 아니라 일반상해의 경우도 보장되는 특약이나 일상생활배상책임특약 등을 가입하시면 좋습니다. 여기에 필요에 따라 질병으로 인한 사망 및 후유장해와 장기입원에 대비한 건강보험상품에 1개 정도 가입하시면 됩니다. 이렇게 1인당 총 3~5개 정도 보험가입을 하시면 되고(실제로 우리나라의 경우 국민 1인당 보험계약건수는 약 3~4건 정도입니다), 필요에 따라 소득공제나 노후대비용으로 연금보험 1개 정도 가입하시는 수준이면 충분합니다. 보험가입으로 보장과 재테크 두 마리 토끼를 잡을 생각을 하지 마시고, 보험은 위험에 대비하는 보장성 상품 위주로 가입하시는 것이 좋다고 보시면 됩니다. 괜히 비싼 보험료 내고, 보험사기로 의심받으면, 이보다 더 억울할 순 없습니다.
셋째, 특별한 사정이 없는 한 되도록 장기입원은 피하여야 합니다. 근골격계 질환으로 통증이 심하거나 당뇨환자가 혈당조절이 잘 안 되는 경우에도 통상 1주일 이내의 단기입원은 가능하다고 보지만, 2~3주 이상의 장기입원을 반복하는 것은 의심을 받기 좋습니다. 특히 30일을 초과한 입원이 반복되는 경우 보험에서 간병비(보통 50~100만원)까지 지급되기 때문에, 더욱 의심을 받습니다. 한편, 소송이 제기되거나 형사피의자가 된 분들은 공통적으로 의사가 퇴원하라고 하지 않아서 계속 입원하였다고 주장합니다. 그러나 그러한 장기입원의 경우 통상적인 경우보다 왜 오래 입원을 하게 되었는지에 대한 충분하고도 납득할만한 의학적 근거가 필요합니다. 한 병원에서 퇴원하고, 곧바로 다른 병원으로 전원하여 입원하는 경우(며칠 간격이 있는 경우도 마찬가지)도 계속입원으로 보아 입원일수 합계가 30일을 초과할 경우 간병비까지 지급되기 때문에, 이 경우 역시 의심받기 좋은 유형입니다.
넷째, 입원치료 중 신용카드를 가족이나 타인에게 빌려주는 것은 피해야 합니다. 입원 중 병원 외에서 신용카드 결제를 한 내역이 발견되는 경우 형식적으로만 입원하고 병원 밖을 돌아다녔다는 의심을 받기 때문입니다. 그런데 상당수가 가족이나 지인에게 신용카드를 빌려주는 바람에, 입원기간 중 그 사용내역이 다수 발견되고, 이는 보험사기의 유력한 증거자료로 활용되고 있습니다. 본래 신용카드는 타인에게 빌려주지 못하도록 되어 있기 때문에(가입하신 신용카드사의 약관을 잘 살펴보시기 바랍니다), 그 사용내역은 본인의 것으로 추정되고, 다른 사람이 사용했다는 것을 입증하기란 쉬운 일이 아닙니다.
다섯째, 치료를 계속 받아도 증상이 개선되지 않으면, 상급종합병원(대학병원 등)에서 치료 및 검사를 받아보시는 편이 좋습니다. 보험사기로 의심받은 사건들 중 상당수는 1차병원, 요양병원, 한의원, 한방병원에서 2~3주 이상의 장기입원을 반복하면서도, 정작 상급종합병원에서의 치료내역은 거의 없습니다. 증상이 개선되지 않아 입원치료를 반복하면서도 정작 상급종합병원에 내원하여 치료를 받아보지 않은 것은 증상의 개선의지가 약하고, 다른 목적(즉, 보험금 수령)이 개입된 것이라는 의심을 사는 것입니다(실제로 보험사기 관련 형사판결에서 유죄판결의 이유 중 하나로 자주 등장하는 것이기도 합니다).
아파서 입원 치료하는 것이 죄는 아닙니다. 또 위험에 대비하여 여러 건의 보험에 가입한 것 역시 죄가 아닙니다. 하지만, 앞서 말씀드린 것처럼, 평소 입원치료를 자주 받으시는 분들의 경우 자칫 억울하게 보험사기 혐의를 받게 되실 수도 있으므로 미리 한 번쯤은 나도 보험사기 혐의로 의심받을 만한 요인이 있을지에 대해 검토해보시는 편이 좋습니다.
