암보험의 보장개시 시기
법무법인 감우 변호사 김 계 환
일반적인 보험계약은 최초의 보험료의 지급시부터 보험자의 책임이 개시됩니다(상법 제656조). 예컨대, 생명보험 표준약관 제23조 제1항은“회사는 계약의 청약을 승낙하고 제1회 보험료를 받은 때부터 이 약관이 정한 바에 따라 보장을 합니다. 또한, 회사가 청약과 함께 제1회 보험료를 받은 후 승낙한 경우에도 제1회 보험료를 받은 때부터 보장이 개시됩니다.”라고 규정하고 있고, 같은 조 제2항은 “회사가 청약과 함께 제1회 보험료를 받고 청약을 승낙하기 전에 보험금 지급사유가 발생하였을 때에도 보장개시일부터 이 약관이 정하는 바에 따라 보장을 합니다.”라고 규정하고 있습니다.
이에 반하여 암보험은 ‘계약일로부터 그날을 포함하여 90일이 경과한 날의 다음날’부터 암에 대한 보장이 개시되는 것으로 규정하고 암보장개시일 이전에 암 진단확정을 받으면 무효 처리되어 기납입보험료를 반환하도록 규정하고 있습니다. 예컨대, 라이나생명 무배당 집중보장암보험(갱신형)약관(2019. 1.) 제26조 제5항은 “암”에 대한 보장개시일은 최초 계약의 경우 계약일부터 그 날을 포함하여 90일이 지난 날의 다음날로 한다고 규정하고 있고, 제21조[계약의 무효]는 제4호에서 피보험자가 계약일로부터 제26조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시) 제5항에서 정한 암보장개시일 전일 이전에 제3조(“암”, “기타피부암” 및 “갑상선암”의 정의 및 진단확정) 제1항에서 정한 “암”으로 진단 확정된 경우에는 계약을 무효로 하며, 이미 납입한 보험료를 돌려드린다고 규정하고 있습니다. 이와 같이 암보험에 있어 보장개시일을 달리하여 90일의 면책기간을 두는 것은 보험가입 전에 이미 암이 발생하였거나 암이 의심되는 사람이 보험금을 받을 목적으로 보험에 가입하는 것을 방지하기 위함입니다.1) 다만, 일부 암보험상품에서는 자가진단이 용이한 유방암은‘암보장개시일부터 90일’이내에 진단확정시 가입금액의 10%를 암진단비로 지급하기도 하고, 또한 암보장개시일이 경과한 경우에도 통상 보험계약일 이후 1~2년 이내에 암 진단확정시에는 암보험 가입금액의 50%만을 암진단금으로 지급하는 경우가 일반적입니다.
1) 금융감독원 2017. 11. 3.자 보도자료, 4페이지
표 1 - 금융감독원 2017. 11. 3.자 보도자료 중 암진단보험금 진단시점별 보장내용
그림 1 - 무배당 KB다이렉트암보험(19.01) 제2절 보통약관의 보장 中
한편, 태아보험(어린이보험)의 경우는 보험계약의 성질상 암보장의 경우에도 보장개시에 있어 면책기간이 없고(계약시 15세 미만인 경우), 갱신형 암보험에서 갱신계약의 경우 이러한 면책기간의 취지에 반하지 않으므로, 면책기간이 없이 갱신일부터 보장이 개시됩니다(부활계약의 경우는 면책기간 적용됨).
그림 2 - 무배당 KB The드림아이좋은자녀보험(19.01) 질병 관련 특별약관 특약 中
이와 같이 암보험의 보장개시 전에 암으로 진단확정이 된 경우는 암보험이 무효로 되거나 암진단금 등 보험금을 지급받지 못하게 되므로, 암보험에 있어 ‘암의 진단확정’ 시점을 언제로 볼 것인가는 실무상 자주 문제되는 쟁점입니다. 그리고 암의 진단확정은 결국 어느 경우를 진단확정으로 볼 것인가의 문제이기도 합니다. 이와 관련하여, 시중에서 판매되는 암보험약관은 대개 암의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문의 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하되, 이 진단은 조직검사 또는 미세바늘흡인검사 또는 혈액검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 하고, 이러한 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자가 암으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 한다고 규정하고 있습니다. 이와 같이 암의 진단확정 방법을 조직검사로 정하고 있다 보니, 일부 견해는 암의 진단확정일은 조직검사 시행일이나 진단서 발급일이 아니라 조직검사 보고서상 조직검사 보고일이라고 해석하고 있습니다.2) 하급심 판결 중에도 서울지방법원 서부지원 2002. 8. 21. 선고 2002가합1543 판결은 「사회 일반인의 건전한 상식에 비추어 볼 때 피보험자의 유방조직에서 조직검사를 위하여 표본을 분리한 것은 암이 발생했는지의 여부를 진단하기 위한 사전준비행위에 불과한 것이고, 병원에서 피보험자 유방의 조직검사를 의뢰하여 유방암으로 조직검사 결과가 보고된 날짜가 암의 확정진단 시기라고 보아야 한다.」고 해석한 예가 있습니다.
2) 금융감독원 2017. 11. 3.자 보도자료, 5페이지
이에 반하여, 조직검사결과 보고만으로는 진단확정이 된 것으로 보기 어렵다는 판결례도 있습니다. 수원지방법원 2010. 9. 16. 선고 2009가합24265(본소), 2010가합15748(반소) 판결의 경우 보험계약일(2007. 6. 29.)로부터 90일이 지나기 전인 2007. 9. 7. 갑상샘 좌측 중위부의 결절에 대하여 초음파 유도 하에 미세침흡인검사를 시행하고, 이에 대하여 병리과 의사가 2007. 9. 13. 위 결절을 유두암종으로 판독하였으나, 미세침흡인검사결과가 나왔다고 하여 그것만으로 곧바로 암에 대한 확정진단을 내린 것이라고 단정할 수는 없다면서, 위 판독결과를 기초로 서울아산병원 의료진이 2007. 10. 1. 피고에게 갑상선암이라고 알림으로써 비로소 ‘진단’이 내려졌다고 봄이 상당하다고 판단하였습니다{위 판결은 항소심인 서울고등법원 2010나94917(본소), 2010나94924(반소) 판결에서 고지의무위반을 이유로 취소되었으나, 다시 상고심인 대법원(2011다54631, 4648 판결)에서 파기환송되었습니다}.
생각건대, 보험약관상 암의 진단확정은 조직검사결과에 기초한다고 하여 진단의 방법에 대하여 규정하고 있을 뿐, 진단확정 시기에 대하여는 정하고 있지 아니하므로, 조직검사결과 보고가 된 시점과 진단 시점이 다른 경우에는 조직검사결과 보고시점을 그대로 진단확정일로 보기는 어렵다고 사료됩니다(여기서는 암보험의 보장개시에 관련한 내용만 다루고,‘암의 진단확정’에 대하여는 보험소송실무 10에서 보다 자세히 다룰 예정입니다).
