[보험소송실무 10] 암의 직접 치료를 위한 입원, 수술의 의미

  암과 관련된 보험상품에서는 진단자금 외에도, 입원일당(입원급여금)과 수술자금(수술급여금)과 관련한 분쟁도 많이 발생하고 있습니다. 그리고 그 분쟁의 대부분은 ‘암의 치료를 직접 목적으로 하는’ 입원 또는 수술로 볼 수 있느냐의 쟁점과 관련된 것입니다. 암 보험(암 관련 보장을 하는 특약 포함)에서는 암 투병기간 중의 입원 또는 수술 모두에 대하여 입원일당이다 수술자금을 지급하는 것으로 되어 있지 않고, ‘암의 치료를 직접 목적으로 하는’경우로 한정하고 있는데, 그 범위를 어떻게 볼 것인지가 불명확하기 때문에 벌어지는 현상입니다.

‘암의 치료를 직접 목적으로 하는’ 입원이나 수술이 어느 경우인지와 관련하여 법원은 그 해석기준을 제시하고 있는데, 대법원 2010. 9. 30. 선고 2010다40543 판결은 ⅰ) 암을 제거하거나 암의 증식을 억제하기 위한 수술, ⅱ) 암 자체 또는 암의 성장으로 인하여 직접 발현되는 중대한 병적 증상을 호전시키기 위한 수술, ⅲ) 암이나 암 치료 후 그로 인하여 발생한 후유증이나 합병증을 위한 수술로 구분하고, ⅰ)과 ⅱ)를 위한 수술은 이에 포함되나, ⅲ)은 이에 포함되지 않는다고 판단하였습니다. 이는 암 수술자금(수술급여금)에 관한 사례이나, 암 입원일당의 경우에도 적용되고 있는데, 서울고등법원 2012. 2. 2. 선고 2011나11377 판결은 「‘암 치료를 직접 목적으로 하여 입원한 경우’란 암을 제거하기 위한 수술이나 방사선치료, 항암약물치료 등 암의 증식을 억제하거나 재발을 방지하기 위한 치료를 위하여 입원하는 경우만을 뜻하는 것이지, 암이나 위와 같은 암 치료 후 그로 인하여 발생한 후유증 내지 합병증만을 치료하거나 건강을 회복하기 위하여 입원하는 요양치료의 경우까지 이에 포함된다고 보기는 어렵다.」고 판단하였습니다. 이와 같이 법원은 원칙적으로 암, 즉 악성 종양 자체 또는 암에서 직접 발현되는 병적 증상에 대한 치료인 수술, 입원만을 암의 치료를 직접 목적으로 하는 수술과 입원으로 매우 좁게 해석하고 있습니다. 이러한 법원 기준을 적용한 판결례를 구체적으로 살펴보면,

[ 암 입원일당(입원급여금) 관련 판례 ]

① 대구지방법원 2013. 8. 14. 선고 2012가단12075 판결(확정)은 유방암 진단을 받고, 유방 부분 절제술 등을 2차례 받고, 총 8회에 걸쳐 항암치료를 받으면서, 항암치료들 사이 및 그 이후에 요양병원 등에서 셀레나제 투약, 헬릭소 투약, 압노바 투약, 온열치료, 물리치료 등 치료를 받은 사례에서, 항암치료 후에 보인 증상(백혈구 감소증, 몸살, 심한 오심, 수면부족, 간기능 이상과 전신 통증 등)은 유방암 수술 후 항암치료로 인하여 발생하는 일반적인 후유증 내지 합병증의 하나로 보이는 점, 셀레나제(selenase), 헬릭소(helixor)와 압노바(abnoba)는 직접적인 항암치료 효과보다는 항암치료에 따른 부작용 감소와 신체 기능 회복, 면역력 강화 등의 목적으로 투여하는 약물이고, 히스파겐(hishiphagen)은 항암을 위한 효과보다는 주로 항암치료에 따른 간손실을 줄이고 간기능 회복을 위한 악물인 점 등을 이유로 암에 대한 직접적인 치료를 받기 위한 입원으로 볼 수 없다고 판단하였습니다. 위 판결은 앞서 살펴본 기준을 매우 엄격히 적용하여, 항암치료와 항암치료 사이에 항암치료의 부작용에 대한 치료를 위한 입원기간에 대하여도 암의 치료를 직접 목적으로 한 입원으로 보지 않았습니다.

② 이에 반해 서울고등법원 2012. 2. 2. 선고 2011나11377 판결과 광주지방법원 2010. 11. 19. 선고 2010가단28432 판결은 암이나 위와 같은 암 치료 후 그로 인하여 발생한 후유증 내지 합병증만을 치료하거나 건강을 회복하기 위하여 입원하는 요양치료의 경우까지 암 치료를 직접 목적으로 한 입원에 포함된다고 보기는 어렵다고 하면서도, 항암치료들 사이에 항암약물치료로 인한 후유증을 치료하고 면역력 등 신체기능을 회복하기 위한 입원이라도, 그것이 항암약물치료를 받기 위해 필수불가결한 것이라면, 암의 치료를 직접 목적으로 하는 경우에 포함된다는 예외를 인정하였습니다. 위 서울고등법원 2012. 2. 2. 선고 2011나11377 판결은 그 이유로 항암약물치료는 절제 등의 수술 후 곧바로 받을 수 있는 것이 아닐 뿐만 아니라, 그 치료로 암세포뿐만 아니라 정상세포(분화가 빠른 골수, 위장관 상피, 모발 등)도 공격․파괴하여 면역력 저하, 전신 쇠약 등의 증상을 초래하므로 기존 항암약물치료 후 일정한 기간이 지나(대부분 3주 간격) 면역력 등 신체기능이 회복되어야만 다시 항암약물치료를 받을 수 있다는 점을 들고 있습니다.

③ 한편, 암 입원일당이 통원치료가 가능한 경우에는 지급대상이 되지 않는지, 즉 통원치료가 불가능한 경우에 한정되는지도 간혹 문제됩니다. 부산지방법원 2003. 8. 28. 선고 2002나16405 판결(확정)은 통원치료가 불가능한 경우, 즉 불가피한 경우의 입원만을 입원급여금의 지급대상으로 하고 있는 것으로 해석할 수는 없고, 그 입원이 암의 치료를 직접적인 목적으로 하는 입원으로 볼 것인지에 관한 판단자료로 삼아 이를 고려함은 별론으로 하고, 단순히 당해 치료가 통원하면서도 가능하다는 점만으로 그 치료를 위한 입원이 이 사건 입원급여금 지급대상이 아니라고 할 수는 없다고 판단하였습니다(이는 암뿐 아니라 일반 질병입원일당이나 상해입원일당의 경우에도 적용할 수 있을 것입니다).

[ 암 수술자금(수술급여금) 관련 ]

① 앞서 인용한 대법원 2010. 9. 30. 선고 2010다40543 판결은 B형간염으로 인한 말기 간부전 및 간세포암으로 진단받고, 간이식 수술 후 그로 인한 합병증으로 담도문합부에 협착이 발생하여, 풍선을 이용한 확장술을 시행한 사례에서, 담도문합부 확장술은 간이식 수술로 더는 암이 존재하지 아니한 상태에서 간이식 수술로 인하여 발생한 합병증을 치료하기 위한 것으로서 ‘암의 치료를 직접 목적으로 하는 수술’에 해당한다고 보기 어렵다고 판단하였습니다.

② 한편, 부산지방법원 동부지원 2009. 1. 8. 선고 2008가단21039 판결(확정)은 종양을 제거하거나 종양의 증식을 억제하기 위한 수술로 한정되는 것이 아니라 종양 자체 또는 종양의 성장으로 인하여 직접 발현되는 중대한 병적 증상을 호전시키기 위한 수술을 포함한다고 해석하였습니다. 위 판결은 담도(담관)에 종양이 발생(담도암)하여 경피적담보배액술, 경피적담도배액관교체, 스텐트삽입술을 시행한 사례에서, 위 3가지 시술은 담도에 생긴 종양이나 종양 치료로 인하여 부수적으로 발생한 단순한 후유증 내지 합병증에 대한 치료에 불과한 것이 아니라 종양 자체 또는 종양의 성장으로 인하여 담도가 막히는 직접적이고도 중대한 담도암의 증상을 호전시킴으로써 망인의 생명을 연장하기 위하여 불가피하게 시행된 수술에 해당하므로, 암 수술급여금 지급사유에 해당한다고 판단하였습니다. 위 2010다40543 판결 사안의 경우 간이식수술 후 합병증에 대한 수술인 반면, 위 2008가단21039 판결 사안의 경우 말기암 환자에서 담도암 자체의 성장으로 인하여 직접 발현되는 중대한 병적 증상을 호전시키기 위한 수술이라는 점에서 차이가 있습니다.

  한편, 금융감독원은 최근 판례, 분쟁조정위원회 결정례 등을 고려하여,‘암의 직접치료’의 범위 기준을 마련하는 암보험약관 개선을 추진하였습니다. 금융감독원이 마련한 기준은 아래 표와 같습니다.