보험금을 부정취득할 목적, 고지의무위반 등으로 보험계약을 체결하였다는 보험사의 청구가 기각된 사례


 

- 부산고등법원 2019나5**** 보험에관한 소송
- 원심 : 부산지방법원 2016가합4**** 보험에관한 소송

- 피고들 소송대리인 법무법인 감우 변호사 문정균 



■ 항소심 판결 주문

1. 제1심판결 중 피고 패소부분을 취소하고 그 취소부분에 해당하는 원고의 청구를 모두 기각한다.
2. 원고는 피고에게 가지급물의 반환으로 8,012,923원 및 이에 대하여 2019. 8. 5.부터 다 갚는 날까지 연 5%의 비율로 계산한 돈을 지급하라.
3. 소송총비용 및 가지급물반환신청 비용은 원고가 부담한다.

 

 

■ 제1심(원심) 판결 주문

1. 원고와 피고 (의뢰인1) 사이에 체결된 별지 1 목록 기재 보험계약은 2016. 11. ○○. 해지되었음을 확인한다.
2. 피고 (의뢰인1)는 원고에게 7,065,387원 및 이에 대하여 2016. 11. 30.부터 2019. 7. 25.까지는 연 5%의, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 연 12%의 각 비율로 계산한 돈을 지급하라.
3. 원고의 피고 (의뢰인1)에 대한 나머지 청구 및 피고 (의뢰인2)에 대한 청구를 모두 기각한다.
4. 소송비용 중 원고와 피고 (의뢰인1) 사이에 생긴 부분은 40%는 원고가, 나머지는 위 피고가, 원고와 피고 (의뢰인2) 사이에 생긴 부분은 원고가 각 부담한다.
5. 제2항은 가집행할 수 있다.

  

 

■ 사건 요지

피고 (의뢰인2)는 2018. 10.경 원고(보험사)와 사이에 피보험자 및 보험수익자로 보험계약을 체결하였고, 이후 2011. 10.경 보험계약자와 보험수익자를 각 동생인 피고 (의뢰인1)로 변경하였다. 피고 (의뢰인2)는 2009. 9.경부터 요추부염좌 및 긴장 등으로 25일간 입원치료를 시작으로 요추간판탈출증, 본태성(원발성)고혈압, 뇌경색, 인슐린비의존성당뇨병, 식도염을 동반한 위식도역류질환 등을 이유로 총 28회에 걸쳐 1,258일간 입원치료를 받았고, 원고는 피고 (의뢰인1)의 보험금청구에 따라 약 7,100여만 원의 보험금을 지급하였다.


원고는 피고(의뢰인2) 가 이 사건 보험계약을 비롯해 총 10개의 보장성 보험을 유지하고 있는데, 이는 통상적인 보험가입자에 비하여 지나치게 많은 수치이고, 피고 (의뢰인2)는 장기간 동안 반복적으로 입원치료를 받았는데, 그 대상 질환자들은 환자의 주관적 호소에 의존하여 증상을 판단할 수밖에 없는 것이어서 입원치료의 상당성이 없다는 것으로, 이 사건 보험계약은 보험금을 부정취득할 목적으로 체결된 것으로 이 사건 보험계약 체결할 당시 중요한 사항인 병력 및 유사한 보험 가입 여부 등에 대하여 허위의 사실을 고지함(고지의무위반)으로 보험계약의 해지 사유가 발생하여 이 사건 보험계약은 해지 되었고, 보험계약이 무효이거나 해지되는 경우 피고 (의뢰인2)의 입원이 부당한 과잉입원에 해당할 경우 피고 (의뢰인1)이 지급받은 이 사건 보험금은 부당이득이므로 그 원금 및 지연손해금을 청구한 것입니다.

 

 

■ 판결 이유


가. 제1심 판결

이 사건 법원에 제출된 각 증거들과 사실조회결과, 과세정보제출명령결과 등 만으로는 피고들이 보험금을 부정취득할 목적으로 원고와 사이에 이 사건 보험계약을 체결하였음을 인정하기 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 원고의 이 부분 주장은 이유 없다.


피고 (의뢰인2)를 피보험자로 하여 이 사건 보험계약을 포함하여 총 11건의 보험계약이 체결되기는 하였으나, 그 중 현재 유지되고 있는 보험계약은 10건이고 그 월 보험료 합계는 약 50만 원가량이며, 이 사건 보험계약 체결 당시까지 가입되어 있던 보험계약의 월 보험료의 합계는 약 42만 원가량이다. 그런데 피고 (의뢰인1)의 월 소득이 보았을 때 피고들이 매월 납부하여야 하는 보험료의 액수가 피고들의 합산한 소득 및 재산 수준에 비하여 지나치게 과다하였다고 보기 어렵다.


피고 (의뢰인2)에게 보험금 편취를 위한 기망행위가 있었다고 단정하기 어려운데다 보험사고가 이미 발생하였음에도 이를 묵인한 채 이 사건 보험계약을 체결하였다거나 보험사고 발생의 개연성이 농후함을 인식하면서도 이 사건 보험계약을 체결하였거나 보험사고를 임의로 조작하려는 의도를 갖고 이 사건 보험계약을 체결하였음을 인정할 만한 자료가 없는 점 등 피고 (의뢰인2)가 고지의무를 위반하여 이 사건 계약을 체결한 것이 사기에 의한 의사표시에 해당한다고 인정하기 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없다.


다만 피고 (의뢰인2)가 이 사건 보험계약 체결 전에 이미 의사로부터 본태성(원발성)고혈압 등으로 진료를 받았음에도 이 사건 보험계약 체결 당시 원고에게 그 사실을 고지하지 아니하였던 점 등의 사정까지 아울러 고려하면, 피고들은 보험계약에 따르는 신의성실의무와 최대신의의무를 위반하였고, 이로써 원고와 피고 (의뢰인2) 사이에 이 사건 보험계약의 기초가 되는 신뢰관계가 파괴되어 계약관계를 그대로 유지하기 어려운 정도에 이르렀다고 봄이 상당하므로, 이 사건 보험계약에는 해지사유가 존재한다.


나. 제2심 판결

(의뢰인2)가 이 사건 보험계약 체결 전에 이미 의사로부터 본태성(원발성)고혈압 등으로 진료를 받았음에도 이 사건 보험계약 체결 당시 원고에게 그 사실을 고지하지 않은 잘못이 있어 보이기는 한다. 그러나 이 사건 보험계약이 2008. 10.경 체결된 이후 3년이 지나도록 원고가 이러한 고지의무 위반을 이유로 이 사건 보험계약을 취소하지 아니하였을 뿐 아니라 피고가 원고와의 신뢰관계를 훼손하였다고 볼만한 별다른 문제도 없었던 것으로 보인다. 설령 입원치료에 일부 부적절한 면이 있다고 하더라도 이를 이 사건 보험계약 체결 당시에 있었던 피고의 고지의무위반과 결부시켜 원·피고 사이의 신뢰관계가 파괴되었다고 볼 수도 없다. 그러므로 원고의 이 사건 보험계약에 대한 해지 주장도 역시 이유 없다.


따라서 이 사건 보험계약이 무효 또는 해지되었다고 볼 수 없음은 앞서 본 것과 같고, (의뢰인2)가 입원의 필요성이 없음에도 입원치료를 받았다거나 부정하게 보험금을 지급받았다고 인정할 수도 없다. 원고의 부당이득반환청구도 역시 이유 없다.

 

 

[ 사건 코멘트 ] 

이 사건은 중요한 쟁점은 보험가입 이전에 본태성(원발성)고혈압 등으로 치료를 받았음에도 이를 속이는 등 고지의무를 위반하여 보험을 가입하였다는 점, 입원치료가 크게 필요치 않음에도 장기입원치료를 반복하는 등 보험금을 부정취득할 목적으로 체결된 것이므로 보험계약의 해지와 더불어 부당하게 지급된 보험금의 반환을 요구하는 것입니다.


위 사건에서는 보험약관의 해석, 보험계약 체결 경위, 보험계약 체결 당시 보험료를 납부할 수 있는 경제적 여건 등 고려하여야 할 사항이 한두가지가 아니지만, 가장 중요한 것은 입원 치료의 적정성 등 의무기록의 분석이 필수 요소 입니다.


이러한 입원 치료 적정성에 대하여는 법무법인 감우의 '보험의료분석센터'에서는 피고의 의무기록을 세세하게 검토하고 분석한 결과를 토대로 피고의 전반적인 상태 등 보험사고나 질병을 과장하거나 허위로 보험금을 청구할만한 사정이 없었다는 점 등 의무기록 등의 객관적인 자료의 분석이 이루어졌고, 이러한 근거자료들을 토대로 피고들의 의견을 재판부에 피력한 것이며, 이를 종합적으로 판단한 원심(제1심) 재판부와 항소심 재판부는 피고들의 주장을 받아들였고, 결국 법무법인 감우는 피고들의 사건을 대리하여 승소 판결을 이끌어 내었습니다.