고액 암보험금 청구에 보험사는 고지의무위반으로 보험계약 해지를 주장한 사건에 전부승소한 사례


 

- 서울고등법원 2019나20****5(본소) 채무부존재확인

- 서울고등법원 2019나20****2(반소) 보험금
- 원심 : 서울중앙지방법원 2016가합55***5(본소) 채무부존재확인

- 원심 : 서울중앙지방법원 2016가합57***3(반소) 보험금

- 피고(반소원고) 소송대리인 법무법인 감우 변호사 김계환 



■ 항소심 판결 주문

1. 원고(반소피고)의 항소를 기각한다.

2. 항소비용은 원고(반소피고)가 부담한다.

 

 

■ 제1심(원심) 판결 주문

1. 원고(반소피고)는 피고(반소원고)에게 82,000,000원 및 이에 대하여 2016. 11. OO.부터 다 갚는 날까지 연 15%의 비율로 계산한 돈을 지급하라.

2. 원고(반소피고)의 본소청구를 기각한다.

3. 소송비용은 본소와 반소를 합하여 원고(반소피고)가 부담한다.

4. 제1항은 가집행할 수 있다.

  

 

■ 사건 요지

피고의 어머니는 2015. 2. OO. 원고와 사이에 당시 만 11세이던 피고를 피보험자 및 보험수익자로 하여  '어린이보험'을 체결하였다. 피고는  2015. 2. OO 잦은 설사와 복통을 호소하여 OO대학병원 응급의료센터에 내원하여 흉부 엑스선촬영검사(Chest PA), 복부 방사선검사(Abdomen flat & uprigt), 혈액검사 등을 받았는데, 위 혈액검사 결과 피고의 혈소판 수치에 대하여 "혈소판증가증(thrombocytosis)" 소견이 있다는 진단을 받았고, 설사 및 복통의 치료와 혈소판증가증 소견에 대한 재검사 등을 위하여 입원하여, "본태성 혈소판증가증(Essential thrombocytosis)" 암 확정 진단을 받았습니다.


그런데 피고는 이 사건 보험계약의 체결일의 며칠 전부터 설사 증상을 보여 개인병원에서 위경련 진단 소견에 따라 약물치료를 받다가 호전되지 아니하여 며칠 후 OO대학병원 응급의료센터에 내원하여 급성 위장염 진단 소견에 따라 치료를 받던 중 혈액검사의 혈소판이 증가한 소견이 관찰되어[염증 반응에 대한 반응성(이차성)으로 혈소판 수치가 증가할 수 있음] 피고가 복용 중이던 건강보조식품은 설사, 복통을 유발할 수 있어 복용을 중단하였고, 피고에게 재차 실시한 혈액검사에서 혈소판 증가 소견을 보였고, 이에 피고는 다른 OO대학병원으로 전원하여 급성 위장염에 대한 치료를 받으면서 추가로 혈소판증가증의 감별 진단을 위한 유전자 검사, 골수 조직검사 등을 시행한 결과 본태성 혈소판증가증(진단코드: D47.3), 만성 골수증식질환(진단코드 : D47.1)의 암 확정 진단을 받게 된 것입니다.

 

이에 피고의 어머니는 피고가 위 본태성 혈소판증가증 질환에 대한 초기 치료를 받은 후 원고 보험사를 상대로 '암 진단비', '5대 고액치료비 암진단비', '항암 방사선약물치료비'를 각 청구하였고, 원고 보험사는  2016. 9.경 피고에게 이 사건 보험계약의 책임이 개시되기 이전에 이미 이 사건 질병이 발병한 것으로 보이므로 보험금을 지급할 수 없고, 이 사건 보험계약 체결 당시 피고가 원고에게 이 사건 진단을 받은 사실을 고지하지 않았음을 이유로 이 사건 보험계약을 해지한다는 통지를 하였습니다.

 


 

■ 판결 이유


가. 제1심 판결

법원은 피고가 이 사건 보험계약 체결 이전에 본태성 혈소판증가증의 확정 진단을 받은 것으로 볼 수 없고, 피고가 진단 받은 본태성 혈소판증가증은 혈액학적 관점에서 만성 골수증식 질환의 일종이며 이 질환은 이 사건 특별약관의 암 및 5대 고액치료비 암에 해당하는 사실을 인정할 수 있다.


한편 이 사건 보험계약은 원고가 보험가입 심사를 마치고 청약의 내용을 승인한 2015. 2. OO.경 성립하였으며, 피고가 2015. 2. OO.부터 응급실에서 치료를 받은 사실은 고지의무의 대상이 되는 중요한 사항에 해당한다고 할 것이며, 피고측이 2015. 2. OO. 원고 이를 알리지 않은 것은 상법 제651조에서 정한 고지의무를 이행하지 않은 것으로 봄이 타당하다. 그러나 상법 제651조에 따라 고지의무위반에 의하여 보험계약의 해지권이 발생하기 위해서는 중요한 가실을 고지하지 않았다는 것 외에도 그와 같이 고지하지 않은 것에 대한 보험계약자나 피보험자의 고의 또는 중대한 과실이 있어야 하는데, 이 사건 진료기록감정 결과, 사실조회결과 등에서 알 수 있는 사정들, 피고의 치료 내지 확정 진단 과정 등을 고려할 때 피고측이 이 사건 진단 결과가 고지의무 대상인 중요한 사항에 해당한다는 것을 알고도 고의로 또는 중대한 과실로 이를 알지 못하여 고지의무를 다하지 아니하였다고 추인하기 어렵고 달리 이를 인정할 증거가 없다. 


여기서 '중대한 과실'이란 현저한 부주의로 중요한 사항의 존재를 몰랐거나 중요성 판단을 잘못하여 그 사실이 고지하여야 할 중요한 사항임을 알지 못한 것을 의미한다 할 것이고, 그와 같은 과실이 있는지 여부는 보험계약의 내용, 고지하여야 할 사실의 중요도, 보험계약의 체결에 이르게 된 경위, 보험자와 피보험자 사이의 관계 등 제반 사정을 참작하여 사회통념에 비추어 개별적·구체적으로 판단하여야 하고, 그에 관한 증명책임은 고지의무 위반을 이유로 보험계약을 해지하고자 하는 보험자에게 있다(대법원 2013. 6. 13. 선고 2011다54631 판결 참조).


그렇다면 이 사건보험계약이 상법 제644조에 따라 무효라고 볼 수 없고, 피고가 고의 또는 중대한 과실로 고지의무를 위반하였음을 이유로 한 원고의 이 사건 보험계약 해지는 부적법하므로, 이 사건 보험계약이 무효 또는 적법하게 해지되었음을 전제로 보험금 지급채무의 부존재 확인을 구하는 원고의 본소청구는 이유 없다.


그리고 피고가 2015. 3. OO.이후부터 위 질병을 직접적으로 치료하기 위하여 항암 약물치료를 받고 있는 사실은 앞서 기초사실에서 본 바와 같으며, 따라서 원고는 피고에게 이 사건 보험계약의 보장내역에 따라 보험금 82,000,000원(= 암진단비 50,000,000원 + 5대 고액치료비 암 진단비 30,000,000원 + 항암 약물치료비 2,000,000원) 및 이에 대하여 피고의 위 보험금 청구일로부터 3영업일이 경과한 이후로서 피고가 구하는 바에 따라 이 사건 반소장 부분 송달 다음날인 2016. 11. OO부터 다 갚는 날까지 소송촉진 등에 관한 특례법에서 정한 연 15%의 비율로 계산한 지연손해금을 지급할 의무가 있다.


나. 제2심 판결

제1심에서 제출된 증거에다가 이 법원에 제출된 각 증거를 보태어 보더라도, 피고가 이 사건 진단을 받은 사실 및 병원에서 입원 치료와 혈액 검사를 받은 사실이 보험계약자 등의 고지의무 대상이 되는 중요한 사항에 해당하고 피고 측이 이에 대한 고지의무를 이행하지 않았다고 볼 수는 있으나, 나아가 피고가 위 사실이 고지하여야 할 중요한 사항임을 알았다거나 현저한 부주의로 중요성 판단을 잘못하여 이를 알지 못하였다고 단정할 수는 없으므로, 피고가 고의 또는 중과실로 보험계약자 등의 고지의무를 위반하였음을 인정할 수 없고, 이와 같은 취지의 제1심의 사실인정과 판단은 모두 정당하다고 판단된다. 이에 이 법원의 판결이유는 제1심판결의 이유와 같으므로, 민사소송법 제420조 본문에 따라 이를 그대로 인용한다.


따라서 피고의 반소청구는 이유 있어 인용하고 원고의 본소청구는 이유 없어 기각하여야 한다. 제1심판결은 이와 결론을 같이하여 정당하므로 원고의 항소를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.

 

 

[ 사건 코멘트 ] 

이 사건은 중요한 쟁점은 피고가 이 사건 진단을 받은 사실 및 병원에서 입원 치료와 혈액 검사를 받은 사실에 대하여 고의 또는 중과실로 고지의무를 위반하였냐는 점입니다. 원고는 피고의 이러한 중요한 사실을 고지하지 않았다는 점을 이유로 보험계약의 해지와 더불어 이 사건으로 보험금 채무가 부존재하다는 소송을 제기한 것입니다.


피고가 진단받은 본태성 혈소판증가증의 암 질환의 특징, 진단기준, 진단 방법 등에 대하여는 이 사건 보험약관에서 정한 고액 암에 해당하는 점과 대학병원의 응급실과 입원하여 임상에서 실제 이루어지는 각 단계별 검사와 진단, 치료 등 일체의 과정을 살피는 것이 중요하였습니다.


위 사건에서는 보험약관의 해석, 보험계약 체결 경위 등 고려하여야 할 사항이 한두가지가 아니지만, 가장 중요한 것은 질환의 발병, 검사, 진단, 치료의 과정 전반에 대하여 의학적 접근 등 의무기록의 분석이 필수 요소입니다.


이와 같이 보험계약의 해석, 보험약관의 분석과 더불어 법무법인 감우의 '보험의료분석센터'에서는 피고의 의무기록을 세세하게 검토하고 분석한 결과를 토대로 피고의 전반적인 상태 등 고의 또는 중과실로 고지의무를 위반하지 않았다는 점과 의무기록 등의 객관적인 자료의 분석이 이루어졌고, 이러한 근거자료들을 토대로 피고들의 의견을 재판부에 피력한 것이며, 이를 종합적으로 판단한 원심(제1심) 재판부와 항소심 재판부는 피고들의 주장을 받아들였고, 결국 법무법인 감우는 피고의 사건을 대리하여 승소 판결을 이끌어 내었습니다.