사무장병원과 보험사기

 

 

법무법인 감우 변호사 김 계 환

 

 

▶ 본 게시글은  2016. 1. 12.자 "김계환 변호사의 법과 문화산책" 네이버 카페에 올라온 글입니다.

 

 

금융감독원따르면, 2015년 상반기 중 보험사기 적발금액은 3,105억 원으로 전년보다 8.2%나 증가하였다고 합니다. 특히 보험사기 사무장병원, 허위과다입원 환자에 대한 기획조사를 강화한 것이 증가의 원인이었다고 합니다. 이러한 추세는 최근 몇 년 동안 지속되고 있습니다. 그러다보니 요즘은 사무장병원과 짜고 입퇴원확인서 등을 허위로 작성하여 보험금을 타낸 환자들이 무더기로 보험사기로 수사기관에 입건되었다는 기사를 심심치 않게 접할 수 있습니다(아래 기사 참조).

 

 

 

 

 

[ 관련기사 ]

* 의사 면허를 빌려 개설하는 불법 병원인 이른바 '사무장 병원'과 짜고 허위로 서류를 꾸며 보험금을 타낸 가짜 환자들이 무더기로 경찰에 붙잡혔다.중략(뉴시스 2015. 1. 30.자 기사)

* 환자들을 입원시킨 것처럼 꾸며 허위로 보험금 수십억 원을 타낸 이른바 '사무장 병원'을 운영한 일당이 붙잡혔습니다.중략(YTN 2015. 10. 20. 기사)

 

 

 

 

- 표 1 금융감독원 2015. 9. 16.자 보도자료에서 인용 -

 

보험사기를 조장하는 사무장병원 단속과 처벌은 반드시 필요하지만, 다른 한편으로는 사무장병원에 대한 기획조사로 보험사기 적발이 늘어나다보니, 그로 인한 부작용도 우려되는 것이 사실입니다. , 사무장병원에서 입원치료를 받았다는 이유로 억울한 보험사기 혐의를 받는 사례가 발생할 수 있습니다. 특히 사무장병원이 적발되어 환자들이 보험사기 혐의로 조사되는 경우는 수 십명에서 수 백명까지 조사대상이 되다보니, 환자 한 명 한 명에 대한 조사에 한계가 있기 때문에 더욱 그러합니다.

 

 

 

저의 경우도 보험사기 사건들을 많이 다루다보니, 그런 억울함을 호소하는 환자들을 자주 접하게 됩니다. 물론 보험금 편취 의도로 사무장병원과 짜고 허위로 입원한 경우도 있겠지만, 사무장병원의 경우라고 해서 모든 환자가 나이롱환자인 것은 아니고, 더구나 사무장 병원에서 환자에 대하여 실제 치료를 하지 않는 것도 아닙니다. 오히려 대부분의 환자는 자신이 치료받은 병원이 사무장병원인지도 알지 못하고, 정상적인 입원치료를 받았습니다.

 

 

  

 

 

그렇다면, 사무장병원으로 단속된 병원에 입원하였다가
보험사기 혐의를 받는 경우는 어떻게 대처하여야 할까요
?

 

 

 

통상의 허위 또는 과다입원형 보험사기 사례에서는 해당 환자가 입원했던 병원 진료기록을 모두 수집하여, 건강보험심사평가원에서 이를 분석하는 등 적어도 입원의 적정성 여부에 대한 검증을 거치게 됩니다. 그러나 사무장병원 단속으로 입건된 환자들의 경우는 물리적 한계 상 그와 같은 검증을 거치지 않는 경우가 다수 발생하게 됩니다. 사무장병원 사례에서는 수사기관이 진료기록 분석 등 의학적 자문보다는 주로 신용카드 사용내역, 통화내역, 식사대장, 간호기록지 등에 기초하여 외출이나 외박을 한 사실을 밝혀 입원을 하지 않았거나 불필요하였다는 증거로 활용하게 됩니다. 의학적 자문을 하더라도 사설 분석기관(‘000의료분석원이라는 상호로 영업을 하는)에 의뢰한 결과 정도만 있는 경우가 많습니다.

 

 

 

그럼에도 불구하고 사무장병원 사례의 경우 환자들은 대부분 편취금액이 많지는 않다보니(해당 사무장병원 입원치료와 관련한 보험금 편취 부분만 수사하기 때문), 변호사의 도움을 받기에는 배보다 배꼽이 더 크고, 결국 다툼을 포기하는 경우도 부지기수입니다. 또한 입원치료를 받은 병원 진료기록조차 조작되었다는 의심을 받는 상황이다 보니, 진료기록을 바탕으로 억울함을 입증하려 해도 수사기관이 잘 믿으려 하지 않는 경우도 발생합니다.

 

 

 

 

 

 

 

따라서 사무장병원이 문제된 보험사기 사례에서 환자로서는
아래와 같은 사항을 고려하여 억울함을 풀어야 합니다
.

 

 

 

1. 사무장병원이 문제된 병원 외에 다른 병원 진료기록을 활용하여야 합니다. 실제 치료가 필요한 질환이 있었다는 점을 의심받지 않는 다른 병원의 진단 및 검사결과 등을 통해 입증할 필요가 있는 것입니다. 사무장병원 입원 전후에 치료받은(입원이 아닌 외래 치료도 포함) 병원이 기억나지 않는다면, 건강보험요양급여내역을 발급받아 확인해 보시면 쉽게 확인할 수 있습니다.

 

 

 

2. 신용카드나 휴대전화 통화내역의 경우 가족이나 친한 지인들이 사용하는 경우도 있으므로, 입원기간 중에 신용카드 승인내역, 통화내역을 카드사로부터 발급받아 살펴볼 필요가 있습니다. 그중 입원기간에 사용한 내역이 있다면, 이를 누가 사용하였는지 확인해 보아야 합니다. 신용카드 결제시각에 병원 진료기록상 병원 내 있었음이 확인되는 객관적 자료(예컨대, 채혈, 간호기록지상 라운딩 기록 등)가 있다면, 더욱 좋습니다.

 

 

 

3. 지급받은 보험금보다 입원으로 인한 휴업손실이 큰 경우 그 자체로도 보험사기 혐의를 벗을 수 있는 중요한 증거입니다. 보험사기는 경제적 이익을 목적으로 하는 범죄이기 때문입니다. 예컨대, 입원기간 중에 중요한 자격증 시험이 예정되어 있었던 경우, 입원으로 인해 매출이 좋은 가게를 몇 주씩이나 닫아야 했던 경우, 받은 보험금은 몇 백만 원 수준인데, 입원으로 수업에 빠지게 되어 학사경고를 받게 된 경우 등은 허위입원을 통한 보험사기의 이익보다 손실이 크기 때문에, 보험사기 고의가 있었다고 보기 어려울 것입니다.

 

 

 

4. 가벼운 벌금형에 그칠 것이라거나 기소유예를 해 줄 것이라는 기대 하에 억울한 자백을 하시면 안 됩니다. 형사사건으로 끝나지 않고, 민사상 부당이득반환 내지 손해배상을 구하는 소송이 들어올 수도 있기 때문입니다. 또한 보험사기 전력이 남는 경우 향후의 보험가입이나 보험금 지급에 있어서도 알게 모르게 불이익을 받는 경우가 많습니다.

 

 

 

무엇보다도, 억울한 보험사기 혐의가 덧씌워지지
않기 위해서는 되도록 장기입원을 피하고
, 보험가입 여부,
특히 실손의료보험에 가입하였는지부터 물어보고 입원 여부를
결정하는 병원은 되도록 피하는 것이 상책입니다
.