[보험사기9] 보험사기 환자를 치료한 병원과 의사도 불이익을 받을 수 있을까?

▶ 본 게시글은  2015. 2. 12.자 "김계환 변호사의 법과 문화산책" 네이버 카페에 올라온 글입니다.

  최근 허위ㆍ과다입원형 보험사기와 관련하여 보험사기로 조사, 처벌되는 환자들의 사례가 늘어나면서, 이들을 치료한 병원과 의사들까지 불이익을 입게 되는 경우가 종종 발생하고 있습니다. 특히 보험사기 혐의가 인정되는 환자들이 많은 경우(기존에는 교통사고 입원환자가 많은 병원들이 주를 이루었으나, 최근에는 이에 한정되지 않습니다) 병원들이 불이익을 입게 될 위험은 더욱 높아집니다. 그럼 환자의 보험사기와 관련하여 병원이나 치료 의사가 입게 되는 불이익에는 어떤 것이 있고, 또 어떠한 경우에 그러한 불이익을 받게 될까요?

1. 형사처벌의 불이익

우선 가장 먼저 고려되어야 할 것은 형사처벌 문제입니다. 환자가 허위 또는 과다입원을 하고 보험금을 편취한 것으로 인정되는 경우로서, 병원이나 의사가 입원이 불필요한 환자임을 알면서도, 입원치료를 받을 수 있도록 조치하거나(입원을 종용한 경우는 더더욱), 환자가 보험금을 받기 쉽도록 허위의 진단서나 소견서, 입ㆍ퇴원확인서 등을 발행해 주었다면, 해당 의사나 의료기관 개설자는 형사적인 책임을 질 수 있습니다. 형사책임을 지는 경우를 예로 들어보면,

① 건강보험공단에 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보험급여를 받거나 타인(환자 등)으로 하여금 보험금여를 받게 한 것에 대하여는 국민건강보험법 제115조 제2항에 의해 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처해지게 됩니다. 이때 환자가 산재환자, 즉 근로복지공단에서 요양급여가 지급되는 환자인 경우는 산업재해보상보험법 제127조 제1항에 의해 3년 이하의 징역 또는 3천만원 이하의 벌금에 처해지게 됩니다.

② 만약 진단서를 허위로 작성하여 주었다면, 허위진단서 작성죄에 해당하여 3년 이하의 징역이나 금고, 7년 이하의 자격정지 또는 3천만원 이하의 벌금에 처해지게 되며(형법 제233조), 교통사고 환자로서 자동차보험사로부터 지불보증이 있는 환자의 경우로 진료비 청구 목적으로 진료기록부의 진료기록을 허위로 작성한 경우에는 해당 의료기관에 대하여 5천만원 이하의 벌금에 처해지게 됩니다(자동차손해배상보장법 제46조 제3항).

③ 그리고 무엇보다도, 보험사, 국민건강보험공단(산재환자의 경우 근로복지공단)에 대한 사기죄(형법 제347조)가 성립되어 10년 이하의 징역 또는 2천만원 이하의 벌금에 처해질 수 있게 됩니다. 이때, 병원이 환자와 보험사기를 공모한 경우가 아니더라도, 환자가 보험사기범행을 하는데 용이하도록 하였다면(예컨대, 입원을 종용한 경우, 허위의 입원확인서를 작성ㆍ교부해 준 경우 등), 환자의 보험사기에 대한 방조범으로 처벌될 수도 있습니다.

예컨대, 대법원 2009. 5. 28. 선고 2008도4665 판결 사례에서 법원은 피고인(의사)이 보험금을 청구할 수 있는 질병으로 진단서나 입원확인서를 작성해 준 점, 증상이 심각하지 않은 환자들에게도 일단 통원치료보다는 입원을 권유하고, 입원 후 퇴원하려는 환자들의 퇴원을 제지하며 재입원을 권유하였는데 그에 따른 장기, 반복입원은 보험에 다수 가입하여 병원비에 부담을 느끼지 않는 환자들과 사이에 이해관계가 맞고 이러한 사정을 인식하고 있었던 것으로 보이는 점, 피고인이 입원환자 수를 최대한 늘리기 위해 진단을 위한 검사를 아예 시행하지 않거나 시행한 결과 정상으로 나타나고 검사결과가 판독되지 않는 경우라도 만연히 환자의 증상호소에 따라 병명을 진단하는 등으로 요양급여를 신청한 탓에 요양급여 청구 시 건강보험심사평가원에 제출된 병명, 입원기간과 보험회사에 제출된 진단서에 기재된 병명, 입원기간 등이 다른 경우가 종종 발견되는 점, 기타 환자들의 내원 경위, 병원 운영 행태 등을 종합하여 볼 때, 이 사건 환자들의 입원 필요성이 없거나 적음에도 장기간 입원을 시켰고, 위 환자들이 보험에 다수 가입되어 있다는 사정을 알면서 위 환자들에게 장기입원에 따른 입원확인서를 발급해 주어 보험금 편취를 방조하였음을 인정할 수 있다고 판단하였습니다(보험사에 대한 사기방조를 유죄로 인정).

2. 각종 행정처분으로 인한 불이익

의사나 의료기관이 진료비 허위청구나 환자의 보험사기에 연루될 경우 형사처벌의 대상이 될 뿐 아니라, 의사면허 자격정지처분, 의료기관 폐쇄 등 강력한 행정처분이 뒤따르게 되고, 상당수의 경우 오히려 행정처분으로 인한 피해가 훨씬 더 큽니다. 의사나 의료기관에 대하여는 보험사기에 연루된 형태에 따라 아래와 같은 행정처분이 내려질 수 있습니다.

① 의료기관 개설자가 진료비 허위청구로 사기죄가 유죄로 인정되어 금고 이상의 형을 선고받는 경우에는 의료기관 개설허가 취소나 의료기관 폐쇄(의원급) 처분이 내려지게 됩니다(의료법 제64조 제1항). 뿐만 아니라 이에 따라 의료기관 개설 허가를 취소당하거나 폐쇄 명령을 받은 개설자는 취소당한 날이나 폐쇄 명령을 받은 날부터 3년 안에는 의료기관을 개설·운영하지 못하는 불이익을 받습니다(의료법 제64조 제2항 단서). 이때, 건강보험급여 청구와 관련하여 허위청구로 인정되게 되면, 국민건강보험법상 1년 이내의 요양기관 업무정지처분을 받게 되고(국민건강보험법 제98조 제1항 제1호, 이에 갈음하여 허위로 지급받은 총 급여액의 5배 이하의 과징금부과처분도 가능합니다), 산재법상 요양급여 청구와 관련하여 허위청구로 인정되게 되면, 산재보험 의료기관의 지정취소 또는 12개월 범위에서 진료제한 등의 조치가 이루어지게 됩니다(산업재해보상보험법 제43조 제3항 제2호, 역시 진료제한 등 처분에 갈음하여 부정·부당하게 지급받은 진료비의 5배 이하의 범위에서 과징금 부과처분도 가능합니다).

② 또한 허위 청구로 보게 되면, ‘관련 서류를 위조·변조하거나 속임수 등 부정한 방법으로 진료비를 거짓 청구한 때’에 해당하는 것으로 보아 1년 내에서 의사면허 자격정지처분이 되게 되고, 이때 해당 의사가 의료기관 개설자인 경우에는 자격정지 기간 중 의료업을 할 수 없게 됩니다(의료법 제66조 제1항 제7호, 같은 조 제3항). 진료비 허위 청구로 벌금형이 나오더라도, 의사면허 자격이 정지되는 불이익이 있는데, 구체적인 자격정지 기준은 표(진료비를 거짓 청구한 경우의 처분기준)와 같습니다.

③ 의사가 허위진단서 작성죄로 금고 이상의 형을 선고받게 될 경우에는 의사면허가 취소되게 됩니다(의료법 제65조 제1항 제1호). 또한 진단서 외에도 검안서나 증명서를 거짓으로 작성하여 주거나 진료기록부 등을 거짓으로 작성한 경우는 의사면허 자격정지 3개월에 처해지게 됩니다.

그리고 의료인 등에 대하여 면허자격정지 이상의 처분을 하거나 의료기관 등에 대하여 업무정지 이상의 처분을 하는 경우 그 처분을 한 행정처분기관은 그 처분 내용을 보건복지부장관, 시ㆍ도지사, 건강보험심사평가원, 국민건강보험공단 및 근로복지공단에 각각 통보하도록 되어 있습니다(의료관계 행정처분 규칙 제5조 제3항).

④ 특히, 교통사고 환자의 경우 속칭 ‘나이롱환자’가 자주 문제됨에 따라 외출/외박 기록화를 의무화하고 있는데, 교통사고 입원환자의 외출이나 외박에 관한 사항을 기록·관리하지 아니하거나 거짓으로 기록·관리한 의료기관의 개설자에게는 300만원 이하의 과태료가 부과됩니다(자동차손해배상보장법 제48조 제3항 제3호).

3. 진료비를 받지 못할 수 있는 불이익

환자가 보험사기로 인정되는 경우에는 의사나 병원 측에게 귀책사유가 없더라도, 경우에 따라 국민건강보험법상 급여의 제한 사유에 해당하여 해당 환자가 무자력인 경우 진료비를 받지 못하는 손해를 입을 수도 있습니다. 나아가 병원 측이 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 국민건강보험금여를 받은 경우에는 지급된 보험급여나 보험급여 비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 부당이득으로 징수당하게 됩니다(국민건강보험법 제53조 제1항 제1호). 특히 산재환자의 경우 환자가 허위로 보험급여를 받은 것이 의료기관의 거짓된 신고, 진단 또는 증명으로 인한 것이면, 산재보상으로 지급된 진료비 상당금액 뿐 아니라 지급된 산재보상급여(휴업급여, 장해급여 등) 전체의 2배에 해당하는 금액을 부당이득으로 징수당하게 됩니다(산업재해보상보험법 제84조 제1항 제1호, 같은 조 제2항).

위와 같이 의사나 병원이 환자의 보험사기와 직, 간접적으로 연루될 경우의 불이익은 매우 큽니다. 이런 불이익을 받지 않기 위해서는 결국 의학적 소신에 따른 치료를 하는 것이 당연히 필요할 뿐 아니라, 더 나아가 입원치료가 필요하지 않다고 하는데도 굳이 입원치료를 원하는 환자나 증상을 심하게 과장하면서 보상 문제에 지나치게 관심을 보이는 환자 등 보험사기의 의심을 받을 수 있는 환자의 경우 특히 주의를 기울일 필요가 있는 것입니다.

그러나 의학적 소신에 따른 치료를 하였음에도, 환자의 보험사기에 연루되었다고 의심받아 수사기관의 조사를 받는 상황인 경우도 심심치 않게 발생합니다. 이런 경우 혐의가 인정되면 구속되거나 징역형이 나올 수 있다면서, 선처를 해 줄 테니 자백을 하라는 종용을 받는 경우가 종종 발생하게 되는데, 앞서 살펴본 바와 같이 가사 벌금형이 선고되더라도, 보험사기에 연루된 것으로 인정되면, 의사면허 자격정지 등으로 인하여 사실상 병원 폐업이나 실직 등 막대한 손해를 입을 수 있으므로, 더욱 주의하여야 합니다. 당장의 형사처벌에 대한 두려움 때문에, 경솔하게 자백하여서는 안 됩니다. 실제로 보험사기 또는 보험사기 종범 등으로 처벌되는 경우인가에 대하여 반드시 법률전문가와 상의하여 대처하는 것이 필요합니다.