보험사기와 민사소송(2)
- 보험사기로 인정되면 보험계약은 해지되나요? -


 

 

법무법인 감우 변호사 김 계 환 

 

 

 

 

▶ 본 게시글은  2017. 4. 15.자 "김계환 변호사의 법과 문화산책" 네이버 카페에 올라온 글입니다.

 

 

보험사기 사건의 변호를 하다보면, 가장 많이 받게 되는 질문 중 하나보험사기로 인정되면, 보험사가 보험계약을 일방적으로 해지할 수 있느냐에 대한 것입니다. 속칭 나이롱 환자의 입원이 문제된 보험사기의 경우와 달리 최근 주로 문제되는 보험사기 사건의 경우 실제로 지속적인 치료를 요하는 환자들의 과다입원이 문제되고 있기 때문에, 당사자 입장에서는 보험계약이 해지되느냐는 매우 중요한 문제가 아닐 수 없습니다.

 

 

 


 

 

 

 

보험사기로 인정될 경우 보험사가 보험계약을 해지할 수 있느냐 여부는 보험약관상 관련 해지규정이 있는지에 따라 다르고, 실제로도 보험사는 해지할 수 있는 근거규정이 있는 경우 보험사기를 이유로 보험계약을 해지하고 있습니다. 예컨대, 2009. 4.경 판매된 한화손해보험의 무배당한아름플러스보험(0904)의 경우 보험계약자, 피보험자, 보험수익자(이하 보험계약자 등이라 합니다)의 고의에 의한 손해(보험사기의 경우가 이에 해당)에 대해서는 보상하지 않을 뿐 아니라, 보험계약을 해지할 수 있도록 규정하고 있습니다.

 

그리고 2010. 4.부터 판매된 같은 보험사의 무배당 한아름플러스 종합보험(1004)의 경우 보험계약자 등이 고의로 보험금 지급사유를 발생시킨 경우(보험사기의 경우가 이에 해당) 보험사기 사실을 안 때부터 1개월 이내에 보험계약을 해지할 수 있도록 규정하고 있습니다.

 

 

 

 

 

 

 

이처럼 대부분의 보험약관이 2000년대 중반 이후부터는 보험사고를 고의로 유발시킨 보험사기의 경우 보험계약을 해지할 수 있다는 규정을 두고 있고, 최근에는 표준약관을 반영하여 위 무배당 한아름플러스 종합보험(1004)와 같이 보험사기의 경우 중대사유로 인한 해지사유가 되는 것으로 규정하고 있습니다. 그러므로 보험사기로 문제된 경우 보험계약의 해지 여부가 문제될 경우는 우선 보험약관상 해지규정(보상하지 아니하는 손해와 관련한 약관 규정이나 중대사유로 인한 해지사유 규정)이 있는지를 살펴보아야 합니다.

 

 

 

그런데, 보험사기시 보험계약을 해지할 수 있는 규정이 약관에 명시되어 있는 경우에는 보험사기로 인정되기만 하면, 보험사는 언제든 해지할 수 있는 것일까요? 그렇지는 않습니다.

 

 

 

 

 

 

 

우선 보험계약자 등이 고의로 보험사고를 발생시킨 사실을 안 때로부터 1개월이 지난 경우는 보험계약을 해지할 수 없습니다(위 표준약관 제30조 제1항 참조). 문제는 보험사기 혐의를 다투고 있는 경우 보험사가 언제 알았다고 볼 수 있느냐, 예컨대, 보험사가 보험사기로 의심하여 수사기관에 제보를 한 시점부터 1개월인지, 아니면 기소된 시점이나 유죄판결이 선고된 시점부터 1개월인지가 문제될 수 있습니다. 보험사기 혐의를 처음부터 시인한 경우라면, 보험사가 이를 인지한 시점이나 고소나 제보를 한 시점을 기초로 할 수 있을 것입니다. 그러나 그렇지 않은 경우가 문제입니다. 소멸시효와 관련된 사안이기는 하지만, 대법원(대법원 2010. 5. 27. 선고 20107577 판결)불법행위의 가해자에 대한 형사사건의 제1심에서 무죄판결이 선고되었다가 항소심에서 유죄판결이 선고된 사안에서, 위 가해자가 수사단계에서부터 혐의를 극력 부인하고 위 형사사건의 제1심에서 무죄판결이 선고되기까지 하였으므로, 피해자로서는 위 형사사건의 항소심에서 유죄판결을 한 때에 이르러서야 비로소 불법행위의 가해자를 현실적이고 구체적으로 인식하였다고 봄이 상당하다.”라고 판단한바 있고, 같은 맥락에서 서울중앙지방법원 2016. 10. 26. 선고 2015가단5382368 판결은 피고들은 원고들 일부에 대한 유죄 판결이 확정된 2014. 3.경에야 비로소 그 손해 및 가해자를 알게 되어 원고들에 대한 손해배상청구가 가능하였다 할 것이므로, 이때부터 소멸시효가 진행한다.”고 판단한바 있습니다. 소멸시효와 관련된 판결례이기는 하지만, 보험계약 해지의 제척기간의 기산점과 관련하여서도 적용된다면(해지기간에 대한 다툼이 있을 경우 보험사는 이를 적용하자고 주장할 가능성이 높음), 혐의를 다투는 사건의 경우 유죄판결이 확정된 시점부터 1개월 이내에 보험사기를 이유로 한 해지가 가능하다고 해석할 수 있을 것입니다.

 

 

 

 

 

 

 

다음으로 보험사기로 인정되기는 하였지만, 보험사고 자체를 고의로 발생시킨 것이 아니라 손해의 규모를 과장한 정도에 불과한 경우입니다. 예컨대, 교통사고 발생 전에 기왕병력이 있었던 사실을 숨기고 사고기여도가 100%인 것처럼 손해범위를 과장한 경우입니다. 이 경우 보험사고를 고의로 발생시킨 것은 아니기 때문에, 약관상 해지사유가 될 수 있는지 검토할 여지가 있다고 사료됩니다. 그리고 손해를 과장하여 실손보험금을 편취한 보험사기 사건과 관련하여, 보험사의 보험계약 해지를 다투는 소송이 실제로 제기된 사례도 있습니다(현재 소송 진행 중).

 

 

 

향후 보험사기와 관련하여, 보험사와 보험계약자 사이에 보험계약 해지가 가능한지와 관련한 분쟁도 늘어날 것으로 사료됩니다. 억울하게 보험사기범으로 몰린 경우라면 보험사기 혐의를 벗는 것이 무엇보다 중요하겠지만, 이와 더불어 보험계약이 유지되느냐, 해지되느냐 여부도 이에 못지않게 중요한 문제입니다. 그런 환자들일수록 지속적인 치료를 받아야 하는 경우가 많고, 보험사 입장에서는 보험유지가 부담스러울지 모르지만, 환자입장에서는 보험의 유지가 꼭 필요한(다시 보험에 가입하기도 쉽지 않기 때문이기도 합니다) 상황이기 때문입니다. 보험계약이 부당하게 해지된 것은 아닌지 꼭 살펴보아야 하는 것은 보험사기 혐의를 받는 경우에도 마찬가지인 이유입니다.

 

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