보험사기방지 특별법의 문제점과
향후 의료기관의 대응방안
- 2016년 11~12월 병원협회지 이달의 초점(보험사기방지특별법, 무엇이 문제인가?) -
법무법인 감우 변호사 김 계 환
- 관련기사 : 2016. 8. 19.자 메디칼타임즈 기사(보험 전문 변호사마저 "보험사기 특별법은 옥상옥") -
지난 2016. 3. 29. 보험사기방지 특별법이 제정, 공포되어 올해 9. 30.부터 시행된다. 그동안 여러 차례 보험사기죄 신설 등과 관련한 법률안이 국회에 제출되었으나 매번 통과되지 못하다가 최근 몇 년 동안 하루가 멀다 하고 각종 보험사기 관련 기사와 보험사기가 급증했다는 금융감독원 보도자료 등이 쏟아져 나오더니 결국 통과되었다. 보험사기방지 특별법의 제정으로 인한 사회적 파장이 적지 않을 것이 예상됨에도, 너무나도 갑작스럽게 통과된 느낌이다. 법률의 내용을 보아도 충분한 검토와 논의를 거치고 된 입법이라고 보기 어렵고, 향후 법 집행과 운용 과정에서 더 많은 문제를 유발할 위험성을 내포하고 있다. 이에 보험사기방지 특별법이 가지고 있는 문제점에 대하여 살펴보고, 위 법 시행과 관련하여 향후 의료기관 측면에서 어떻게 대처하면 좋을지에 대하여 법률실무가의 관점에서 검토해 보는 것은 나름 의미가 있다고 본다.
보험사기방지 특별법은 국내의 보험사기 범죄가 지속적으로 증가하고 있는 상황에서, 우리나라의 경우 다른 사기죄와 동일하게 「형법」상 사기죄로 처벌하고 있어 보험사기 방지에 미흡하다는 고려 하에 제정되었다. 즉, 보험사기를 사전에 예방하도록 함으로써 사회적 손실을 경감시키려는 데 그 목적을 두고 제정되었다. 그러나 후술하는 바와 같이 이번 보험사기방지 특별법은 그와 같은 입법목적에 유효적절한 것인지 의문이고, 무엇보다도 법 시행으로 인한 부작용을 최소화하기 위한 노력과 보험사기를 근절하기 위한 궁극적인 노력이 부족하였다고 본다.
먼저, 보험사기방지 특별법 제정이 보험사기 방지라는 입법목적에 적절한 것이었는지부터 따져본다. 그동안 보험사기죄 신설 등 보험사기와 관련한 법 제정 또는 개정을 찬성하는 측에서는 보험사기에 대하여 다른 사기범죄에 비하여 관대한 처벌이 이루어지고 있다고 지적하면서, 보험사기 방지를 위해서는 보험사기죄를 신설하고, 처벌을 강화하여야 한다고 주장하여 왔다. 그리고 그 배경에는 보험사기 행위를 범죄로 인식하지 않는 국민들의 온정적인 시각과 도덕불감증이 우리 사회에 만연하고 있다는 점이 전제되어 왔다. 그러한 인식이 법원의 판결에도 영향을 주어 솜방망이 처벌이 이루어져 왔다는 것이다. 그러나 그러한 주장은 최근 사회구성원들의 인식변화와 보험사기 범죄에 대한 법원의 선고형량에 비추어 보면, 전혀 설득력이 없다. 보험사기를 범죄시하는 것은 이미 사회 전반에 인식되어 있다. 또한 도덕불감증의 문제는 보험사기 범죄에 한정된 것도 아니고, 보험사기 범죄에 있어서 더 특별하다고 할 것도 없다. 허위사고 또는 고의사고를 유발하여 보험사를 기망하는 형태의 전통적인 보험사기 범죄에 대하여는 이를 당연히 범죄시하고 있고, 법원의 처벌도 결코 가볍지 않다. 그리고 양형기준이 정착되면서, 최근 몇 년간 보험사기에 대한 법원의 선고형량도 다른 사기유형에 비하여 결코 가볍지 않다. 오히려 지금 우리 사회에서 더 문제가 되고 있는 것은 도대체 어떠한 경우에 보험사기가 되는가에 대하여 판단이 어려운 경우가 점점 많아지고 있다는 점이다. 즉, 잘 모르거나 판단하기 어렵기 때문에 발생하는 보험사기가 많아지고 있다. 보험사기를 범죄시하지 않는 사회적 분위기는 이와 같은 유형에 한정된다고 해도 과언이 아니다. 보험사기방지 특별법에서도 따로 규율하고 있는 과다 입원형 보험사기의 경우가 그 대표적인 예이다. 입원적정성의 판단 자체가 쉽지 않은데, 장기입원 후 보험금 청구를 하는 것에 대하여 도덕불감증으로 인한 보험사기가 늘어나고 있다고 설명이 될지는 의문이다. 보험사기는 처벌을 강화한다고 해결될 문제도 아니고, 그 성질상 특별법의 제정으로 해결될 문제도 아니다.
보험사기 근절을 위한 충분한 논의의 부족은 특별법의 실효성을 의심케 하는 입법으로 이어졌다. 즉, 보험사기방지 특별법에서 가장 주안점을 둔 보험사기죄 신설 및 가중처벌 규정은 기존 입법과 별다른 차이가 없다. 신설된 보험사기죄는 형법상 사기죄(10년 이하의 징역 또는 2천만원 이하의 벌금)보다 벌금형 상한이 2천만 원 이하에서 5천만 원 이하로 늘어난 정도에 불과하다. 그리고 상습범 규정과 보험사기 이득액이 5억 원 이상인 경우의 가중처벌은 기존 형법과 특정경제범죄가중처벌 등에 관한 법률에 의해서도 처벌이 가능한 것들이다. 그럼에도 불구하고, 대부분의 기사들은 천편일률적으로 마치 특별법 제정으로 보험사기에 대한 처벌이 강화된 것처럼 보도하고 있다. 보험사기죄 처벌규정 그 자체보다는 법 명칭에 의한 광고 효과가 오히려 더 크게 나타나고 있는 듯하다. 그러나 이러한 방법은 그 약효가 오래가지 못한다. 보험사기죄 신설을 통한 보험사기 방지는 선언적인 것에 그쳤다. 그럼에도 불구하고, 꼭 이 특별법을 제정했어야 하는지 의문이 들지 않을 수 없다.
그러나 필자가 생각하는 보험사기방지 특별법이 가지고 있는 가장 큰 문제점은 입원의 적정성 심사에 대하여 근거규정을 두면서도, 그 심사에서의 객관성과 공정성을 담보하기 위한 제도적 장치가 마련되어 있지 않다는 점이다. 보험사기방지 특별법은 최근 가장 문제되고 있는‘허위ㆍ과다입원형 보험사기’와 관련하여, 수사기관이 보험사기행위 수사를 위하여 보험계약자 등의 입원이 적정한 것인지 여부에 대한 심사가 필요하다고 판단되는 경우 건강보험심사평가원(‘심평원’으로 약칭)에 그 심사를 의뢰할 수 있다는 규정(제7조)을 명문화했다. 이 규정은 특히 보험사기방지 특별법 시행과 관련하여 의료계에서 반발하는 이유가 되고 있기도 하다. 입원의 적정성 판단은 보험사기죄 수사와 재판에 있어 가장 중요한 자료로 활용되고 있을 뿐 아니라, 경우에 따라 보험사기 피의자를 치료한 의료기관과 의사에 대한 형사책임과 행정처분의 근거로 활용될 수도 있다는 점에서 매우 중요하다. 예컨대, 대구지방법원 2013고단3183 판결은 “건강보험심사평가원으로부터 일부 입원기간에 대하여 입원이 필요하다고 하더라도 그 진료내역 및 피고인의 상태 등에 비추어 피고인이 실제 입원한 기간만큼의 입원이 필요하지는 않았던 것으로 평가를 받았다”는 점을 유죄판단의 주된 이유 중 하나로 삼았고, 이외에도 대부분의 유죄판결에서는 심평원의 입원 적성성에 대한 진료기록 분석결과가 유력한 유죄의 증거로 설시되고 있는 것이 현실이다. 따라서 그 심사의 공정성과 객관성, 그리고 심사로 인한 부작용의 최소화를 위한 제도적 장치를 갖추어야 함은 두말할 필요가 없다. 그러나 이번 보험사기방지 특별법에는 입원적정성 심사를 심평원에 위탁할 수 있다는 근거규정만 두었을 뿐, 심사의 공정성과 객관성 등을 위한 제도적 장치가 전혀 마련되어 있지 않다.
우선 의료기관의 건강보험요양급여 청구에 대한 심사의 경우와 달리 그 심사결과에 대하여 이의신청을 할 제도적 장치가 마련되어 있지 않고, 심사절차에서 의견진술이나 자료제출 기회도 부여되고 있지 않다. 심평원의 입원적정성 심사결과가 보험사기 사건의 심리에 미치는 영향이 매우 클 뿐 아니라, 향후 환자와 의료기관은 수사결과에 따라 국민건강보험법에 따른 부당이득환수처분이나 의료법상 행정처분(의사면허정지 등)에 처해질 수 있는 점을 감안할 때, 이해당사자인 환자와 의료기관에 대하여 입원치료의 적절성 등에 대한 소명과 불복기회를 주는 등 공정을 기하여야 함에도, 그러한 장치가 전혀 없다. 이 문제는 현재 수사실무를 고려할 때 더욱 극명해진다. 현재 심평원은 수사기관이 일방적으로 제공하는 진료기록 등의 자료만을 심사하는 구조이기 때문이다. 더구나 수사기관은 심평원에 심사를 의뢰하였는지, 언제 의뢰하였는지조차 일절 환자나 의료기관에 통지해주지도 않는다. 따라서 환자와 의료기관으로서는 심평원의 심사절차에 참여할 기회가 사실상 보장되지 않는 셈이다. 주지하다시피, 심평원은 환자의 상태를 직접 진찰하거나 검사를 시행하고 심사를 하는 것이 아니고, 진료기록에 기재된 내용만으로 사후적인 심사를 진행할 뿐이기 때문에 한계를 가질 수밖에 없다. 여기에다 보험사기 조사를 위한 심사라는 점 자체만으로도 환자와 의료기관에 대한 의심을 어느 정도는 가지고 심사를 할 수밖에 없다. 그렇기 때문에, 반드시 환자와 의료기관의 설명을 들어 균형 잡힌 시각에서 심사를 해야 할 필요성이 있음에도, 수사기관 내지 보험사 일방의 주장만을 듣고 심사를 진행하는 구조이다.
이러한 심평원 심사의 한계와 문제점에 대하여는 일부 법원 판결례에서도 언급된바 있다. 예컨대, 서울북부지방법원 2014. 12. 10. 선고 2014고단1675판결은 “건강보험심사평가원이 작성한 입원진료 적정성 여부 등 검토의뢰에 대한 회신은 수사기관에서 제출한 자료를 기초로 판단한 것이고 다른 입증자료가 있는 경우에는 판단이 달라질 수 있다고 명시하고 있으므로, 공소사실을 인정하기 부족하다.”고 판단하였고, 서울중앙지방법원 2014. 12. 16. 선고 2012고단3378 판결 역시 “건강보험심사평가원의 검토의견에서는 제출된 자료를 검토한 결과 진료기록부상 환자의 증상이나 이학적 소견에 대한 기재가 충분치 않고 방사선 검사 등의 결과가 확인되지 않은 경우가 있으며 의사의 경과기록지, 간호기록지, 투약기록지, 물리치료기지 등의 진료기록이 대체로 미비하고, 수진자에 대한 입원기간의 적정성 여부는 경찰서에서 제출한 자료만을 근거로 판단한 것이므로 요양기관이 진료사유서 등 자료를 추가로 제출하거나, 수진자 조회 또는 면담이 이루어지는 경우에는 입원일수에 대한 판단이 달라질 수 있다고 기재되어 있다”는 등의 이유로 그 신빙성을 부정한바 있다. 위 판결들에서 지적한 문제점은 다른 보험사기 사건들에서도 공통되는 문제이다.
위와 같이 입원적정성 심사의 공정성과 객관성을 담보할 제도적 장치가 없다는 점도 문제지만, 심사의 주체가 심평원이 되는 것이 적절한 것인지도 역시 의문이다. 심평원은 건강보험제도의 큰 주축을 이루고 있는 이해당사자인만큼 입원적정성 심사에 있어 객관성과 공정성을 부여받는 지위에 있다고 보기 어렵기 때문이다. 의료기관에 대한 행정조사권을 가진 조사자에게 중립적 지위에 있을 것을 요구하는 감정인의 지위를 인정한 셈이다. 대부분의 분쟁절차에서는 공정을 기하기 위해 독립된 제3의 기관에 감정을 의뢰하는 것이 원칙임에도, 보험사기방지 특별법은 수사의 편의성과 효율성만을 강조한 나머지 그러한 원칙을 무시한 것이나 다름없다.
또한 보험사기방지 특별법은 보험사기로 의심받아 피해를 입게 되는 환자에 대한 보호 문제는 상징적인 규정(제5조 제2항“보험회사는 대통령령으로 정하는 사유 없이 보험사고 조사를 이유로 보험금의 지급을 지체 또는 거절하거나 삭감하여 지급하여서는 아니 된다”)을 두는데 그쳤다. 오히려 대통령령으로 정하는 사유, 즉, 보험사기 수사를 이유로 보험금 지급을 거절할 수 있도록 함으로써 보험사가 보험금 지급을 거절할 명분만 주게 되었다. 보험금 지급거절로 인하여 환자는 경제적인 문제로 진료를 받을 기회를 사실상 제한당하고 만다. 특히 최근 문제되는‘허위ㆍ과다입원형 보험사기’의 경우 환자가 보험사기 혐의를 다투게 되면, 수사과정만 1~3년, 형사재판까지 고려하면 최소 수년 이상 소요되는데, 보험사기방지 특별법 제5조 제2항으로 인해 수년 동안 보험금을 받지 못하는 것이 정당화되게 된다. 지급거절의 법률상 근거가 있으므로, 형사상 혐의를 벗기 전까지는 민사소송을 제기하더라도 형사사건의 종결 전까지는 보험금을 지급받기도 어렵게 되었다.
보험사기방지 특별법은 보험사기죄 신설과 입원적정성 심사에 대한 내용이 사실상 주요 골자이고, 보험사기 근절을 위한 해결책이나 보험사기 조사로 인한 피조사자의 피해를 최소화하기 위한 방안은 마련되지 않았다. 보험사기가 유발되는 구조적, 시스템적인 문제를 해결하려는 노력은 하지 않고, 보험사기죄 신설에만 포커스를 맞춘 결과다. 특히 이 법률이 가장 중점을 두고 있는 허위ㆍ과다입원형 보험사기는 입원치료시 중복보장이 되는 보험상품(입원일당, 간병비 등)으로 인해 유발되고 있고, 그중에서도 2000년대 중반부터 2008년경까지 보험사들끼리의 과잉경쟁이 치열했던 시점에 판매된 보험상품들이 가장 많이 등장하고 있다. 즉, 입원일당 등 보험상품 자체가 보험사기를 유발하는 가장 큰 요인임은 이론의 여지가 없다. 그럼에도 불구하고 이와 관련하여 보험사들은 어떤 유형의 책임도 지지 않고 있다. 또한 현행 건강보험요양급여수가가 원가에도 미치지 못하는 등의 문제는 과잉경쟁 체제하에 있는 의료기관으로 하여금 실손의료보험에 가입되어 있는 환자의 입원을 쉽게 허용할 수밖에 없도록 내몰고 있다. 법 제목처럼 ‘보험사기방지’가 목적이라면, 이러한 제도적, 시스템적인 문제해결의 장치도 함께 마련하였어야 한다. 보험사기죄를 신설하여 아무리 단속을 강화하고, 심지어 가중 처벌한다고 해도, 근본적으로 보험사기를 유발하는 사회적 시스템이 개선되지 않고는 그 효과를 볼 수 없다.
마지막으로 의료기관의 대처방안을 살펴본다. 보험사기방지 특별법 시행과 더불어 향후 보험사기에 대한 조사는 더 탄력을 받을 것으로 예상된다. 따라서 의료기관과 의사는 보험사기 공범으로 의심받지 않기 위해 최소한 아래와 같은 사항을 실천하는 것이 좋다.
첫째, 환자의 입원 당시 상태(통증호소 등 주관적 증상, 이학적 검사결과, 부종 등 객관적 증상 등)와 검사결과, 환부 사진 등을 진료기록에 상세하게 남겨두는 것이 바람직하다. 입원적정성 심사에서 가장 중요한 자료는 결국 환자의 상태와 검사결과이기 때문이다. 진료기록 내용이 불충분하다는 이유로 심평원의 입원적정성 분석의견에서 입원이 불필요하거나 과다입원이라고 평가되는 경우가 적지 않다는 점을 잊지 말아야 한다.
둘째, 장기입원환자 및 수회 반복하여 입원한 환자의 경우 진료기록 외에도 진료에 관하여 작성된 기록은 보존기간이 경과한 경우라도 10년까지(사기죄의 공소시효도 10년임) 보관하는 것이 좋다. 각종 검사결과지(혈당기록지 포함), 간호기록지, 처방전 등 보존기간이 단기인 경우 보존기간이 경과하면 폐기하는 경우가 종종 있는데, 보험사기 여부를 판단함에 있어서는 그러한 검사결과지와 간호기록지 등이 매우 중요한 증거자료가 되기 때문이다.
셋째, 외출, 외박기록이 있는 환자가 입ㆍ퇴원확인서 발급을 요청하는 경우에는 외출, 외박이 있다는 내용을 입ㆍ퇴원확인서에 기재하는 것이 좋다. 입원일당 등 입원과 관련한 보험금 청구에서는 입ㆍ퇴원확인서가 첨부되는데, 외출, 외박이 있는 경우임에도 이를 기재하지 않은 경우 환자가 외출, 외박 사실을 숨기고 보험금 청구를 하였다는 의심을 받게 되고, 경우에 따라서 의료기관이 이를 방조하였다는 의심을 사는 요인이 될 수 있기 때문이다.
넷째, 퇴원을 해도 되는 상태의 환자가 퇴원을 거부하고 입원을 계속하는 경우에는 그 사유를 진료기록에 남겨두는 것이 반드시 필요하다. 장기입원이 문제된 환자들은 보험사기가 문제되면, 십중팔구 의사가 입원하라고 하여 입원하였고, 퇴원하라고 하지 않았다면서 의사의 탓으로 돌리기 때문이다.
법의 역할 중 가장 중요한 것 중 하나는 사회적 갈등을 해소하는 도구가 되어야 한다는 점이다. 그러나 이번 보험사기방지 특별법은 보험사기의 처벌이라는 측면에만 초점을 맞춘 나머지 보험사와 보험소비자, 그리고 의료기관 사이에 갈등을 유발시킬 위험을 증가시켰다는 측면에서 오히려 더 큰 문제를 낳았다고 본다. 향후 법의 개정, 나아가 그 존폐와 관련한 논쟁은 더욱 뜨거워질 것으로 본다.
