[보험소송실무 1] 고지의무위반

고지의무위반

법무법인 감우 변호사 김 계 환

보험소송 사례 : 대전지방법원 2011. 2. 18. 선고 2009가합2440, 10397판결

[ 사건개요 1 ]

피고는 원고 보험회사와 사이에 2008. 4. 29. 보험계약을 체결, 보험계약 당시 청약서상 계약 전 알릴의무 사항 중 “최근 5년 이내에 의사로부터 진찰, 검사를 받고 그 결과 입원, 수술, 정밀검사(심전도, 방사선, 건강진단 등)를 받았거나 계속하여 7일 이상 치료 또는 30일 이상 투약을 받은 적이 있습니까?”라는 질문(이 사건 질문사항)에 대하여 ‘아니오’라고 표시

피고는 2008. 5. 24. 화단 조성 공사작업 중 우측 견관절 상부 관절와순 파열 및 견열골절의 상해를 입고 수술을 받았고, 2008. 11. 18. 고속버스 탑승 중 교통사고로 좌측 견관절 회전근개 파열 등 상해를 입고 2008. 12. 30. 수술, 이후 양측 견관절 부위 복합부위통증증후군(CRPS: complex regional pain sydrome) 발생

원고는 계약해지를 통보하고 피고를 상대로 채무부존재확인 소송을 제기

원고는 피고가 보험가입 전 방사선 검사를 받은 점과, 회전근개 손상으로 2007. 7. 3.경부터 2007. 8. 30.경까지 7일 이상 치료를 받거나 30일 이상 투약처방을 받았음을 이유로 고지의무위반을 하였다고 주장

[ 판 단 ]

1. 상법 제651조의 ‘중요한 사항’이란 보험자가 보험사고의 발생과 그로 인한 책임부담의 개연율을 측정하여 보험계약의 체결 여부 또는 보험료나 특별한 면책조항의 부가와 같은 보험계약의 내용을 결정하기 위한 표준이 되는 사항으로서 객관적으로 보험자가 그 사실을 안다면 그 계약을 체결하지 아니하든가 또는 적어도 동일한 조건으로는 계약을 체결하지 아니하리라고 평가되는 사항을 말한다. 한편 보험자가 계약 체결에 있어서 서면으로 질문한 사항은 보험계약에 있어서 중요한 사항에 해당하는 것으로 추정되고(상법 제651조의2), 여기의 서면에는 보험청약서도 포함된다. 따라서 보험청약서에 일정한 사항에 관하여 답변을 구하는 취지가 포함되어 있다면 그 사항은 ‘중요한 사항’으로 추정된다(대법원 2010. 10. 28. 선고 2009다59688, 59695 판결). 이 사건 질문사항은 이 사건 보험계약 체결에 앞서서 보험청약서를 통하여 서면으로 질문한 사항 중 하나로서 보험계약 청약자에게 답변을 구하는 취지가 포함되어 있다고 할 것이므로, 이 사건 보험약관 제27조 제1항 제1호 내지 상법 제651조에서 말하는 중요한 사항으로 추정된다.

2. 방사선 검사에는 단순방사선 검사인 엑스레이 검사와 정밀 방사선 검사인 CT검사 등이 있는 점, 엑스레이 검사를 받았다는 사실을 알았다고 하더라도 그 계약을 체결하지 아니하든가 또는 적어도 동일한 조건으로는 계약을 체결하지 아니하리라고 평가하기는 어려운 점 등 보험가입 전 엑스레이 검사를 받았다는 사정만으로는 곧바로 이 사건 질문사항의 정밀검사로서의 방사선 검사를 받은 경우에 해당하지 않는다고 봄이 상당하므로, 계약전 알릴의무위반으로 볼 수 없음.

3. 보험가입 전 총 31일간 투약한 사실은 인정할 수 있으나, 회전 낭대증후군이라는 같은 원인으로 투약을 받은 일수는 총 19일에 불과하므로(통원 6회, 나머지는 다른 상병에 대한 것), 같은 원인으로 30일 이상 투약받았다고 볼 수 없음.

4. 피고가 이 사건 보험계약 전에 회전낭대증후군 진료 및 투약처방을 받은 등의 사정은 보험계약의 내용을 결정하기 위한 중요한 사항이라고 봄이 상당하나, 고지의무위반이 성립하려면, 중요한 사항에 대하여 사실과 다르게 고지하였다는 사정만으로는 부족하고, 고의 또는 중대한 과실이 있어야 하는데, 피고의 경우 고의 또는 중과실로 과거의 진단 및 투약사실 등에 대하여 상법 제651조의 고지의무를 위반하였다고 할 수 없다.

[ 보험소송 실무에서 유의할 점 ]

고지의무위반이 쟁점이 되는 사건에서는 다음과 같은 점과 관련하여 대응전략을 세워야 한다.

1. 보험사가 주장하는 허위 또는 부실고지의 대상이 되는 사실이 해당 보험계약에 있어 중요한 사항에 해당하는지에 대하여 구체적으로 검토해야 한다. 청약시 질문표상 계약전 알릴의무 사항은 일단 중요한 사항으로 추정되지만, 이건 사례에서 알 수 있는 것처럼, 그 질문사항에 대하여 사실과 다르게 고지한 것인지 자체도 다툼의 여지가 있을 수 있으므로, 면밀히 살펴보아야 한다. 한편, 질문표에 기재가 없더라도, 중요한 사항에 해당하는 것으로 판단될 경우 해지사유가 될 수 있음을 유의해야 한다.

- 대법원 2011. 4. 14. 선고 2009다103349 판결 : 피보험자 갑이 을 보험회사와 보험계약을 체결하면서 갑상선 결절 등의 사실을 고지하지 않은 사안에서, 건강검진결과 통보 내용에 비추어 갑으로서는 어떠한 질병을 확정적으로 진단받은 것으로 인식하였다고 보기 어려운 점, 위 검진 이후 2년여 동안 별다른 건강상의 장애나 이상 증상이 없었으며 갑상선 결절과 관련된 추가적인 검사나 치료도 받지 않았던 점 등에 비추어, 피보험자 갑이 고의 또는 중대한 과실로 인하여 중요한 사실을 고지하지 아니한 것으로 단정하기 어렵다고 판단.

- 암 치료 종료 후 5년이 지나 검사를 실시한 결과 의사로부터 암 재발의 가능성을 고지받고 확진을 위한 재검사 요구를 받은 상태에서 5년 내 암을 앓거나 치료받은 적이 없다고 신고하면서 생명공제계약을 체결한 경우, 암치료 종료 후 정기적인 검진을 위하여 병원에 다니던 동안 피공제자의 상태는 비록 통상적인 의미에서 암 질병을 앓고 있는 것은 아니라고 할지라도 공제약관상 기재된 암 질환에 준하는 것이거나, 또는 이러한 피공제자의 병력 내지 자각증세, 의사의 암 재발 가능성 고지사실 등은 공제계약 청약서상의 질문사항에 포함되어 있지 않다고 하더라도 피공제자의 생명위험 측정상 중요한 사실로서 고지할 중요 사항에 포함된다는 이유로 고지의무 위반에 해당한다(대법원 1999. 11. 26. 선고 99다37474 판결).

2. 고지의무위반에 있어 고의 또는 중대한 과실이 있어야 하므로, 보험계약자 등이 이에 대하여 고지하지 않게 된 경위에 대하여 구체적으로 살펴보아야 한다. 사례 1번의 경우 역시 이에 해당하는 사례이다.

3. 고지의무위반 사항과 보험사고 사이에 인과관계가 있는지 여부를 검토해보아야 한다. 이때 인과관계 부존재의 입증책임은 약관에 달리 규정이 없는 한 보험계약자 측에 있다. 과거 대법원은 고지의무 위반사실과 보험사고 사이에 인과관계가 없는 경우 상법 제655조 단서에 의해 보험자가 보험계약 해지를 할 수 없다고 판단한 예(대법원 1994. 2. 25. 선고 93다52082 판결)가 있으나, 하급심 판결 중에는 고지의무 위반과 보험사고 발생 사이에 인과관계가 인정되지 아니하는 경우에도 보험자는 고지의무 위반을 이유로 보험계약을 해지할 수 있고, 다만 보험금 지급의무만을 부담하게 된다고 해석한 예(서울중앙지방법원 2004. 10. 28. 선고 2004나21069 판결①)가 있었다. 최근 대법원(대법원 2010. 7. 22. 선고 2010다25353 판결)은 고지의무위반 사실과 보험사고 발생 사이의 인과관계를 불문하고 보험자가 보험계약을 해지할 수 있다고 판단하였다. 또한 대법원은 인과관계가 조금이라고 인정될 수 있는 여지가 있는 경우는 상법 제655조 단서를 적용할 수 없다(대법원 1992. 10. 23. 선고 92다28259 판결)고 엄격하게 해석하고 있다는 점을 유의해야 한다.

4. 고지의무위반 사실이 인정된다고 하더라도 보험사기가 당연히 성립되는 것은 아니라는 점을 유념해야 한다. 대법원 2007. 4. 12. 선고 2007도967 판결②과 같이 고지의무위반과 동시에 사기죄 성립을 인정한 사례도 있으나, 사기의 고의가 인정되려면, 보험사고의 우연성을 해하는 등 보험의 본질을 해할 정도에 이른 경우로 한정된다(대법원 2012. 11. 15. 선고 2010도6910 판결③).

- 특정 질병을 앓고 있는 사람이 보험회사가 정한 약관에 그 질병에 대한 고지의무를 규정하고 있음을 알면서도 이를 고지하지 아니한 채 그 사실을 모르는 보험회사와 그 질병을 담보하는 보험계약을 체결한 다음 바로 그 질병의 발병을 사유로 하여 보험금을 청구하였다면 특별한 사정이 없는 한 사기죄에 있어서의 기망행위 내지 편취의 범의를 인정할 수 있고, 보험회사가 그 사실을 알지 못한 데에 과실이 있다거나 고지의무위반을 이유로 보험계약을 해제할 수 있다고 하여 사기죄의 성립에 영향이 생기는 것은 아니다(대법원 2007. 4. 12. 선고 2007도967 판결).

- 상법상 고지의무를 위반하여 보험계약을 체결하였다는 사정만으로 보험계약자에게 미필적으로나마 보험금 편취를 위한 고의의 기망행위가 있었다고 단정하여서는 아니 되고, 더 나아가 보험사고가 이미 발생하였음에도 이를 묵비한 채 보험계약을 체결하거나 보험사고 발생의 개연성이 농후함을 인식하면서도 보험계약을 체결하는 경우 또는 보험사고를 임의로 조작하려는 의도를 갖고 보험계약을 체결하는 경우와 같이 그 행위가 ‘보험사고의 우연성’과 같은 보험의 본질을 해할 정도에 이르러야 비로소 보험금 편취를 위한 고의의 기망행위를 인정할 수 있다고 할 것이다(대법원 2012. 11. 15. 선고 2010도6910 판결).

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