[보험소송실무 3] 파생장해에 있어 장해지급률의 판단

파생장해에 있어 장해지급률의 판단

법무법인 감우 변호사 김 계 환

보험소송 사례 : 서울고등법원 2013. 10. 24. 선고 2012나70465, 70472 판결 

[ 사건개요 ]

• 피고는 2009. 5. 22. 계단에서 미끄러져 넘어지는 사고로 경추4, 5 및 제6, 7 경추간판탈출증, 경추척수증, 우측 상지 불완전마비 등 상해를 입음

• 피고는 일상생활기본동작제한 장해평가표상 23%의 장해진단서를 받아 원고에게 보험금 청구, 원고는 이중 13%만을 인정하고, 사고기여도 60%를 적용하여 후유장해보험금을 지급함

• 원고는 피고를 상대로 채무부존재확인의 소를 제기하고, 피고는 보험금 청구의 반소를 제기함

• 소송 중 피고에 대한 신체감정결과 각 신체부위별 후유장해지급률은 ① 심한 추간판탈출증 20%, ② 한 팔(우측)의 3대 관절 중 1관절의 기능에 심한 장해를 남겼을 때 20%, ③ 한 손(우측)의 5개 손가락 모두의 뚜렷한 장해를 남긴 때 30%, ④ 한 손(좌측)의 5개 손가락 모두의 뚜렷한 장해를 남긴 때 30%에 각 해당한다고 나옴

-> 문제된 약관 규정은 아래와 같음

그림1 [1 별표] 장해분류표 총칙 3. 기타 1)항

그림2 [2 별표] 장해분류표 13. 신경계·정신행동 장해 나. 장해판정기준에서 인용

[ 판 단 ]

1. 경추간판탈출증과 경추척수증이 통상 파생하는 관계에 있는지(서울고등법원 2013. 10. 24. 선고 2012나70465, 70472 판결)

- 같은 사고로 두 가지 이상의 후유장해가 생긴 경우 후유장해 지급률을 합산하여 지급하는 것을 원칙으로 하면서, 다만 동일한 신체부위에서 둘 이상의 장해가 발생하거나 관찰방법에 따라서 하나의 장해에 다른 장해가 통상 파생하는 관계에 있는 경우 그 중 높은 지급률만을 적용하도록 규정하고 있는 것은 두 장해가 의학적으로는 별개의 장해라 하더라도 사실상 하나의 장해로 볼 수 있는 경우 이를 중복 평가하여 단순히 산술적으로 합산하게 되면 그 지급률이 지나치게 높아서 보험계약자 사이의 형평을 해치게 되는 결과를 막기 위한 예외적인 규정이므로, 그 적용범위를 판단함에 있어서는 엄격히 해석함이 타당함.

- 약관상 ‘하나의 장해에 다른 장해가 통상 파생하는 관계에 있는 경우’라 함은 구체적인 사례에서 단순히 하나의 장해가 다른 장해와 의학적 인과관계에 있는 경우를 의미하는 것이 아니라, 나아가 하나의 장해가 다른 장해의 당연한 결과로 수반되며 장해가 발생한 신체부위 및 기능에 있어서도 밀접한 연관이 있어 사회통념상 굳이 별개의 장해로 취급할 필요성이 인정되지 않는 경우를 말한다고 해석함이 상당함.

- 경추척수증이 경추 추간판탈출증을 의학적 원인으로 하여 발생하였다고 할 수는 있겠으나, 그것만으로 전자가 후자에서 ‘통상 파생하는 관계’에 있다고 단정할 수는 없고, 오히려 경추 추간판탈출증과 경추척수증의 발생시기, 발생원인, 발생부위 및 두 기관의 기능적 독립성 등에 비추어 보면 양자는 동일한 사고로 인하여 발생한 서로 다른 장해일 뿐이라고 할 것이므로, 경추 추간판탈출증으로 인한 후우장해지급률(20%)과 경추척수증으로 인한 후유장해지급률은 이를 합산함이 상당함.

2. 경추척수증으로 인한 후유장해지급률 판단

가. 서울고등법원 2013. 10. 24. 선고 2012나70465, 70472 판결

이 사건 보험약관은 관찰방법에 따라서 하나의 장해에 다른 장해가 통상 파생하는 관계에 있는 경우에는 그 중 가장 높은 후유장해지급률만을 적용하도록 정하면서, 신경계의 장해에 다른 신체부위의 장해가 통상 파생하는 관계에 있는 경우에도 마찬가지로 정하고 있다고 해석되는바, 이 사건에서는 피고의 경우 팔 및 손가락의 각 운동장해가 서로 다른 신체부위이기는 하나 위 팔 및 손가락의 장해는 이 사건 사고로 인하여 직접적으로 발생된 장해가 아니고 척수손상으로 인한 신경계의 장해에서 후발적으로 생긴 파생장해라 할 것이므로, 결국 척수손상에 의한 신경계 장해의 후우장해지급률(13%)과 그 파생장해인 우측 팔의 운동장해의 후유장해지급률 20%, 우측 손가락의 운동장해의 후유장해지급률 30%, 좌측 손가락의 운동장해의 후유장해지급률 30% 중 가장 높은 후유장해지급률인 손가락의 운동장해의 후유장해지급률 30% 중 가장 높은 지급률인 (우측 또는 좌측)손가락의 운동장해의 후유장해지급률 30%만을 위 네 가지 장해의 후유장해지급률로 적용하여야 한다(최종 후유장해지급률=경추 추간판탈출증의 후유장해지급률 20%+경추척수증으로 인한 후유장해지급률 30%, 도합 50%가 됨).

나. 대법원 2016. 10. 27. 선고 2013다90891, 90907판결

- 이 사건 장해분류표 총칙에서 ‘하나의 장해가 관찰방법에 따라 장해분류표상 2가지 이상의 신체부위 또는 동일한 신체부위에서, 하나의 장해에 다른 장해가 통상 파생하는 관계에 있는 경우에는 각각 그중 높은 지급률만을 적용한다’고 규정하고, 이 사건 신경계 장해판정기준에서 ‘신경계의 장해로 인하여 발생하는 다른 신체부위의 장해는 해당 장해로도 평가하고 그중 높은 지급률을 적용한다’고 규정하고 있으나, 이와 같은 약관조항의 의미는 어느 하나의 장해와 다른 장해 사이에 통상 파생하는 관계가 인정되거나, 어느 신경계의 장해로 인하여 다른 신체부위에 장해가 발생한 경우에 그러한 관계가 인정되는 장해 사이에 지급률을 비교하여 그중 높은 지급률만을 적용한다는 것일 뿐이고, 어느 신경계의 장해로 인하여 2가지 이상의 신체부위에 후유장해가 발생한 경우에는 특별한 사정이 없는 한 그들 신체부위 장해 사이에는 통상 파생하는 관계에 있다고 보기 어려우므로 이러한 경우에도 위 약관조항들만에 의하여 신경계의 장해와 그로 인하여 발생한 다른 신체부위 장해들 사이에서 그중 가장 높은 지급률만을 위 각 장해 전체의 후유장해 지급률로 적용하여야 하는 것이라고 보기 어렵다.

- 이 사건 장해분류표는 신체부위를 13개 부위로 나누면서 신경계·정신행동 장해를 하나의 신체부위로 보고 ‘신경계에 장해를 남긴 때’의 의미를 뇌, 척수 및 말초신경계에 손상으로 인하여 일상생활 기본동작제한 장해평가표의 5가지 기본동작 중 하나 이상의 동작이 제한되었을 때를 말하는 것으로 규정하여 신경계의 장해에 대하여 신경계 손상의 결과(일상생활 기본동작제한 정도)를 평가하여 지급률을 정하는 방식을 채택하였다. 여기서 말하는 일상생활 기본동작제한 정도란 일상적인 생활을 하기 위하여 필요한 기본적이고 구체적인 동작들을 할 수 있는 정도를 말하는 것인데, 이 사건 약관에서 신경계 장해의 경우 일상생활 기본동작제한 장해평가표와 다른 신체부위의 평가를 비교하도록 한 것은 일상생활에 필요한 동작이 반드시 이 사건 약관이 정한 5가지에만 국한되는 것은 아니어서, 이 사건 약관에서 정한 동작들만으로는 신경계의 장해로 인하여 발생한 실제 능력저하 상태를 충실히 반영하지 못할 수가 있는 점을 고려한 것으로 보인다.

- 따라서 이 사건 약관의 내용과 취지 등을 종합하여 볼 때, 어느 신경계의 장해로 인하여 서로 다른 신체부위에 2가지 이상의 후유장해가 발생한 경우에 그 후유장해 지급률 산정은 먼저 보통약관 제17조 제6항에 따라 그 파생된 후유장해의 지급률을 모두 평가해 이를 합산한 다음(단 1상지의 지급률은 60%를 한도로 한다), 이를 위 신경계 장해의 지급률과 비교하여 그중 높은 지급률을 위 신경계의 장해와 거기서 파생된 후유장해들의 후유장해 지급률로 적용하는 것이 타당하다.

{최종 후유장해지급률 100% : 신경계 장해 지급률은 각 신체부위 지급률 합계 80%(=우측 팔 20%+우측 손가락 30%+좌측 손가락 30%)와 일상생활기본동작제한 장해평가 13% 중 높은 것+경추 추간판탈출증 20%}

[ 보험소송 실무에서 유의할 점 ]

1. 둘 이상의 장해가 파생하는 관계에 있는지의 문제는 인과관계의 문제와는 구분됨을 유의하여야 한다. 보험사는 하나의 장해가 다른 장해의 원인이 된 경우를 파생관계로 보아 그중 높은 지급률만을 적용하여야 한다고 주장하는 경우가 비일비재하다. 그러나 보험약관상 파생관계인지 여부는 단순히 하나의 장해가 다른 장해와 의학적 인과관계에 있는 경우를 의미하는 것이 아니라, 나아가 하나의 장해가 다른 장해의 당연한 결과로 수반되며 장해가 발생한 신체부위 및 기능에 있어서도 밀접한 연관이 있어 사회통념상 굳이 별개의 장해로 취급할 필요성이 인정되지 않는 경우를 의미한다.

① 부산지방법원 2013. 4. 24. 선고 2012가합43747, 2012가합20652 판결 : 낙상사고로 제2요추 방출성 골절, 요추부 신경근병증 등 상해를 입고, 척추고정으로 인한 척수 운동장해와 골편이 마미총을 압박함으로 인한 하지 운동장해가 남은 사례에서 척추장해와 하지장해는 파생장해가 아니라고 판단.

② 금융분쟁조정위원회 조정결정(2008. 3. 25. 제2008-24호) : 경추골절로 인하여 척수손상이 온 사례에서 경추골절은‘척추’부위이고, 척수좌상은‘신경계ㆍ정신행동’부위로 동일한 신체부위가 아니며, 제5-6경추골절과 경추부 척수손상은 동일한 신체부위에서 하나의 장해가 다른 장해에 파생하는 경우에 해당하지 않는다고 판단.

2. 파생장해에 해당하는지 여부의 판단에 있어서는 각 장해의 내용이 중첩관계에 있을 정도로 밀접한 관계에 있는지를 살펴보아야 한다. 이는 서로 의학적으로 보아 1개의 병증으로 파악되는 경우인지와도 관련된다(대법원 2001. 12. 11. 선고 2000두7452 판결).

① 서울고등법원 2013. 6. 19. 선고 2013나1565 판결 : 비골신경손상이 족관절 장해의 원인이 되었는데, 비골신경이 족지의 신전을 담당하는 근육까지 지배하고 있다는 등의 이유로 족지 장해는 족관절 장해의 파생장해라는 주장에 대하여,“비골신경 손상은 발목 관절의 신전이 불가능한 것에 영향을 주는 것이고 원고의 우측 족지 장해와는 별도의 문제인 사실, 비골신경 손상은 주로 족관절과 족지의 신전에 관련되고, 굴곡과 내ㆍ외전 등에는 관련되지 않는 사실을 인정할 수 있는바, 이에 비추어 보면 원고의 우측 족지 장해는 비골신경 손상에 따른 파생장해라고 할 수 없다”고 판단

3. 신경계 장해로 인하여 서로 다른 신체부위에 둘 이상의 후유장해가 있는 경우 각 신체부위별 후유장해는 서로 파생관계에 있지 않으므로, 일상생활기본동작(ADLs)제한 장해평가표에 따른 장해지급률 평가 외에도, 각 신체부위별 후유장해지급률에 대한 장해평가를 받아보아야 한다. 파생장해가 문제되는 사례 대부분은 신경손상으로 인한 후유장해가 있는 경우라고 해도 과언이 아니다. 이런 경우 신경계 장해의 후유장해보험금 청구를 하면, 보험사는 일상생활기본동작제한 장해평가에 기한 장해지급률을 적용한 보험금 지급을 하려고 하는 경우가 대부분이다. 그러나 신경손상으로 인하여 신체 여러 부위에 후유장해가 남은 경우 각 신체부위별 후유장해 지급률을 합산한 것과 일상생활기본동작제한 장해평가에 의한 지급률 중 높은 것을 적용할 수 있고, 실제 각 신체부위별 후유장해지급률을 합산한 것이 높은 경우가 많기 때문에, 이런 경우 반드시 각 신체부위별 후유장해평가도 받아보아야 한다. 특히 고도후유장해보험금과 같이 장해지급률이 80% 이상일 것을 요구하는 보험금의 경우 그 실익이 더욱 크므로, 유의하여야 한다.