[보험소송실무 2] 상해보험에서 후유장해보험금 지급사유의 발생시점

상해보험에서 후유장해보험금 지급사유의 발생시점

법무법인 감우 변호사 김 계 환

보험소송 사례 : 수원지방법원 안양지원 2012. 10. 26. 선고 2012가합2007, 2014판결 

[ 사건개요 ]

피고의 모는 원고와 사이에 2000. 6. 9. 피고를 피보험자 및 보험수익자로 하여 보험기간을 2000. 6. 9.부터 2007. 6. 9.까지로 한 상해보험계약을 체결

피고는 2005. 5. 7. 20:20경 교통사고를 당하여 좌측 슬관절 염좌 등 상해를 입고(이 사건 사고), 이후 2005. 8. 2.경 그 부위에 복합부위통증증후군(CRPS) 진단됨

피고는 이 사건 사고 이후 지속적인 치료를 받아오다가 관련 소송에서의 신체감정에서 2008. 12. 2. 복합부위통증증후군으로 인하여 40%의 노동능력상실이 있다는 진단을 받았고, 이는 이 사건 보험약관 후유장해지급률표상 장해지급률 75%에 해당함

피고는 원고를 상대로 2010. 1. 25.경 상해사망후유장해보험금, 일반상해재활연금, 교통상해재활연금을 청구하였고, 그러자 원고는 피고를 상대로 채무부존재확인 소송 제기

* 문제된 보험약관 규정 :

제24조(후유장해보험금) ① 회사는 피보험자가 제3조에서 정한 사고로 상해를 입고 그 직접 결과로서 사고일로부터 180일 안에 신체의 일부를 잃었거나 또는 그 기능이 영구히 상실된 경우에는 [별표1] 각호에 정한 지급률을 보험가입금액에 곱하여 후유장해보험금으로 피보험자에게 지급하여 드립니다.

② 위 ①항에도 불구하고 사고일로부터 180일이 지나도록 [별표1]의 각 호에서 정한 후유장해등급이 확정되지 아니하는 경우에는 사고일부터 180일이 되는 날의 의사진단에 기초하여 고정될 것으로 인정되는 상태를 후유장해의 등급으로 결정합니다. 다만, 그 이후 보장을 받을 수 있는 기간 중에 장해상태가 더 악화되는 경우에는 그 악화된 장해상태를 기준으로 후유장해 등급을 결정합니다.

[ 판 단 ]

○ 1심(수원지방법원 안양지원 2012. 10. 26. 선고 2012가합2007, 2014판결) 및 2심(서울고등법원 2013. 5. 3. 선고 2012나96733, 96740 판결)

사고일로부터 180일이 지나서 보험기간의 만기가 돌아오는 이 사건의 경우에 있어서는 ‘사고일로부터 180일 안에’후유장해지급률이 확정된바 없고, ‘사고일로부터 180일이 되는 날’ 의사의 진단에 의해 일응의 후유장해지급률이 결정된 바도 없지만, 적어도 ‘보험기간’ 중에 피고의 장해상태가 더 악화된 경우이어야만 피고는 그 악화된 장해상태를 기준으로 결정된 후유장해지급률에 따라 증가된 보험금을 받을 수 있다. 피고는 이 사건 보험기간 만기인 2007. 6. 9. 이후인 2008. 12. 2.에 이르러서야 이 사건 사고 당시 발생한 상해가 악화되어 후유장해지급률이 확정된 것이므로, 원고는 이 사건 보험기간이 종료된 후 악화되어 확대발생된 후유장해에 대한 보험금을 지급할 의무가 없음.

○ 대법원 2014. 7. 24. 선고 2013다43956, 43963 판결

이 사건 보통약관 제24조 제1항은 ‘사고일로부터 180일 내에 신체 일부를 상실하거나 그 기능을 영구히 상실할 것’(이하 신체 일부 또는 그 기능의 영구적 상실을 ‘장해’라고 한다)을 후유장해보험금의 지급사유로 규정하고 있을 뿐 장해의 진단확정까지 위 기간 내에 이루어질 것을 요구하고 있지 않으므로, 이 사건 사고와 상당인과관계가 있는 장해로서 사고일로부터 180일 내에 발생한 장해이기만 하면 이에 대하여 후유장해보험금을 지급할 의무가 발생하고 그 진단확정은 위 180일은 물론 보험기간이 지난 후에 이루어져도 무방하다고 할 것이고, 다만 같은 조 제2항의 규정에 따라 사고일로부터 180일 내에 발생한 장해가 보험기간 중 더 악화된 경우에는 보험기간 내 악화된 장해상태를 기준으로 후유장해지급률을 결정하여야 한다고 해석함이 상당하다. 피고의 복합부위통증증후군은 2005. 8. 2.경 발병하였으므로 그 무렵부터 복합부위통증증후군으로 인한 좌측 하지 기능의 장해가 시작되었다고 할 것이고, 따라서 피고의 복합부위통증증후군으로 인한 장해는 이 사건 사고일로부터 180일 내에 발생하였다고 볼 수 있으므로, 위 장해가 이 사건 사고로 인한 것이라면 피고에게 이 사건 보통약관 제24조에 따른 후유장해보험금 청구권과 이 사건 제1, 2특별약관에 따른 재활연금 청구권이 발생할 여지가 충분하다.

[ 보험소송 실무에서 유의할 점 ]

1. 상해사고일로부터 일정기간(180일 또는 1년) 내에 장해가 발생할 것을 요건으로 하는 보험약관 규정이 있는 경우 보험기간 중 상해 또는 재해가 발생한 이상 장해진단이 그 일정기간 이후에 이루어졌다고 하더라도, 상해 또는 재해를 원인으로 장해상태가 된 때에는 후유장해보험금 지급책임이 있다(대법원 2008. 10. 9. 선고 2008다42683판결). 다만, 위 대법원 2014. 7. 24. 선고 2013다43956, 43963판결은 장해의 발생 자체는 사고일로부터 180일 이내에 발생하였을 것을 요건으로 하는 것처럼 해석하였고, 따라서 이와 관련하여 쟁점화가 된다면, 후유장해가 180일 이내에 발생하였다는 사실에 대한 입증이 필요할 수 있다. 이 경우 후유장해의 발생에 대한 입증은 장해의 정도에 대한 것까지 요하는 것은 아니므로, 예컨대, 보행곤란 등 통상 장해의 내용에 해당하는 증상이 발현된 사실과 그 증상이 보험사고로 인한 것임을 객관적으로 입증할 수 있는 자료로서 입증이 가능하다고 사료된다.

2. 후유장해진단은 상해사고일로부터 수년 후에 되는 경우도 있으므로, 소멸시효에 주의하여야 한다. 이 경우 후유장해보험금의 보험사고는 상해사고로 인하여 장해상태가 되었을 때를 요건으로 하므로, 그 소멸시효 역시 상해사고 발생시점이 아니라 후유장해진단시점이 기산점이 된다. 특히 고도후유장해보험금 등 장해율이 일정 정도 이상일 것을 요건으로 하는 경우에는 더욱 그러하다. 다만, 실무상으로는 후유장해보험금 청구가 문제될 경우 후유장해진단이 될 때까지 마냥 기다리기보다는 일단 소 제기 등 소멸시효 중단 조치를 해 두는 것이 좋다. 관련사건, 예컨대, 교통사고나 산재사고를 원인으로 후유장해보험금 청구를 하는 경우 손해배상(자), 손해배상(산) 사건에서 신체감정이 진행 중이어서, 그 결과에 따라 후유장해보험금 청구를 하고자 하는 경우에도 보험사에 대하여 보험금 청구를 해 두고, 관련 사건의 신체감정결과 회신 후 보험금 지급 여부 등을 결정하기로 하는 등의 최소한의 협의를 해 두고, 이를 문서로 남겨두는 것이 좋다. 또한 이 경우 진행 중인 손해배상 사건의 신체감정시 감정사항에 보험약관상 해당 장해항목을 포함시켜 신체감정이 이루어지도록 하여야 한다.

3. 보험기간 중 장해상태가 악화된 경우에는 악화된 상태를 기준으로 후유장해에 대한 평가를 하여야 하고, 소멸시효도 그와 같은 장해상태의 악화를 알았거나 알 수 있을 때부터 진행한다.

대법원 2009. 11. 12. 선고 2009다52359 판결 : 재해장해보장을 받을 수 있는 기간 중에 장해상태가 더 악화된 경우에는 그 악화된 장해상태를 기준으로 장해등급을 결정한다고 보험약관이 규정한 경우, 보험사고가 발생하여 그 당시의 장해상태에 따라 산정한 보험금을 지급받은 후 당초의 장해상태가 악화된 경우 추가로 지급받을 수 있는 보험금청구권의 소멸시효는 그와 같은 장해상태의 악화를 알았거나 알 수 있었을 때부터 진행한다.