[보험사기5] 환자가 6시간 이상 입원실에 체류하면서 치료를 받은 경우가 아님에도 입원확인서를 발급했다는 것만으로 보험사기 공범이 될까?

환자가 6시간 이상 입원실에 체류하면서 치료를 받은 경우가 아님에도 입원확인서를 발급했다는 것만으로 보험사기 공범이 될까?

법무법인 감우 변호사 김 계 환

▶ 본 게시글은  2014. 8. 17.자 "김계환 변호사의 법과 문화산책" 네이버 카페에 올라온 글입니다.

  실손의료보험이나 수술급여금의 경우 입원 여부를 불문하고 전액이 지급될 것 같지만, 실제로는 입원을 한 경우에 한하여 치료비의 80% 또는 수술비 전액을 지급하도록 되어 있는 것이 대부분입니다. 입원 여부가 실비 지급의 조건으로 되어 있는 합리적 이유가 있는지도 의문이지만 일단 그 이유는 별론으로 하고, 최근 보험사들은 실제 입원을 하였느냐를 가지고 보험금 지급을 거절하거나 심지어 보험사기로 몰아세우는 경우가 비일비재하기 때문에, 중요하게 다루어져야 할 문제임에는 틀림없습니다.

  최근 입원여부가 문제되는 가장 대표적인 경우가 맘모톰과 하지정맥류 수술의 경우입니다. 이러한 수술은 현재 광범위하게 시행되고 있는데다가 보통 며칠씩 입원하지 않고, 당일 낮 입원을 하는 경우가 많기 때문에 ‘입원’을 하였는지 여부가 다툼이 되고 있습니다. 보험사들은 환자들과 입원확인서를 발급해준 의사들을 상대로 보험사기 고소뿐 아니라, 민사소송까지 제기하고 있습니다. 도대체 어떤 경우라야 입원으로 볼 수 있는 것인지, 즉 입원으로 볼 수 있는 기준은 무엇이길래 문제되고 있는 것일까요?

  대법원은 「 ‘입원’이라 함은 환자의 질병에 대한 저항력이 매우 낮거나 투여되는 약물이 가져오는 부작용 혹은 부수효과와 관련하여 의료진의 지속적인 관찰이 필요한 경우, 영양상태 및 섭취음식물에 대한 관리가 필요한 경우, 약물투여·처치 등이 계속적으로 이루어질 필요가 있어 환자의 통원이 오히려 치료에 불편함을 끼치는 경우 또는 환자의 상태가 통원을 감당할 수 없는 상태에 있는 경우나 감염의 위험이 있는 경우 등에 환자가 병원 내에 체류하면서 치료를 받는 것으로서, 보건복지부 고시인 ‘요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항’ 등의 제반 규정에 따라 환자가 6시간 이상 입원실에 체류하면서 의료진의 관찰 및 관리 아래 치료를 받는 것을 의미하나, 입원실 체류시간만을 기준으로 입원 여부를 판단할 수는 없고, 환자의 증상, 진단 및 치료 내용과 경위, 환자들의 행동 등을 종합하여 판단하여야 한다.」(대법원 2009. 5. 28. 선고 2008도4665 판결)고 일응의 기준을 제시하고 있습니다. 위 대법원 판결례 중 ‘6시간 이상 입원실에 체류’하여야 한다는 부분이 입원이냐 아니냐의 1차적 기준으로 작용하고 있는 것입니다.

  그러나 6시간 이상 입원실에 체류하지 않았다고 하여 모두 입원이 아니라고 볼 수는 없다 할 것입니다. 위 대법원의 판단기준에서도, 입원실 체류시간만을 기준으로 입원 여부를 판단할 수는 없다고 하고 있습니다. 즉, 6시간 이상 입원실에 체류하였다고 하여 모두 입원으로 보는 것은 아니고, 그 반대로 입원실 체류시간이 6시간에 미치지 못하였다고 하여 입원이 아니라고 단정할 수는 없는 것입니다. 더구나 위 ‘6시간 체류기준’은 건강보험급여기준이지, 보험금 지급사유와 관련한 입원기준이 아니고, 이를 입원에 관한 모든 경우에 적용할 법적 근거도 없는 상황입니다. 즉, 이는 입원이냐 아니냐의 판단에 있어 참고자료이지 절대적 기준이 아닙니다.

  법원 역시 하지정맥류에 대하여 레이저정맥폐쇄술 등을 한 후 병원 회복실에서 2시간 가량 누워 있다가 걸을 수 있을 정도로 회복되자 귀가한 한자에게 입원확인서를 발급해준 의사가 보험사기의 공범으로 기소된 사례에서, 하지정맥류 수술의 경우 드물기는 하지만 수술 후 출혈, 신경손상, 심부정맥혈전증 등 심각한 합병증이 발생할 수 있으므로, 수술 후에도 일정시간 동안 환자의 상태를 지속적으로 관찰하여야 할 필요성이 있는 점, 실제로 하지정맥류 수술을 받은 환자 중 대부분이 수술 직후 회복실로 옮겨져 병원 의료진들의 지속적인 관찰 하에 충분히 회복될 때까지 수 시간 동안 휴식을 취한 점 등을 감안하여, 무죄를 선고한바 있습니다(수원지방법원 2012. 5. 4. 선고 2011노3593판결).

  이와 같이 수술급여금 등의 지급조건인 ‘입원’의 판단은 ‘6시간 이상 입원실 체류’라는 기준에 의해서만 이루어지는 것이 아닙니다. 환자가 수술 후 경과관찰 등을 위해 병원 내에 수시간 이상 체류하는 것이 필요하였고, 실제로 그 시간 동안 의료진들의 관찰 및 진료를 받은 사실이 있다면 체류시간이 6시간에 다소 미치지 못한다고 하더라도 입원으로 볼 여지가 있는 것입니다.