[보험소송실무 7] 수술급여금 청구에 있어 쟁점사항

수술급여금 청구에 있어 쟁점사항

법무법인 감우 변호사 김 계 환

보험소송 사례 : 서울중앙지방법원 2014. 1. 24. 선고 2012가단338877, 2013가단5025326 판결

[ 사건개요 ]

• 원고는 자신을 피보험자로 하여 2007. 6.경 수술자금이 지급되는 16대 질병특약, 여성질병특약 등을 포함한 보험계약 체결
   

• 원고는 2011. 00. 00. ◇◇◇병원에서 '기타 비독성 고이터'(갑상선 양성결절)로 진단받고, 갑상선고주파절제술(갑상선고주파열응고술)을 시행받음
   

• 원고는 갑상선고주파절제술이 보험약관상 수술에 해당하므로, 수술자금을 지급해 줄 것을 청구하였으나, 보험사는 갑상선고주파절제술은 수술에 해당하지 않는다며 보험금(수술급여금) 지급을 거절함

[ 판 단 ]

갑상선고주파열치료술은 갑상선에 있던 결절을 태워 ‘없어지게 함으로써' 결절을 '제거'하여 갑상선질환을 치료함을 목적으로 하고 있다. 한편, 이 사건 보험계약에서 말하는 ‘적제’는 잘라 들어내 없애는 것을 의미함은 앞서 보았는데, 위 의미 중 잘라 들어낸다는 것은 기존의 외과적 수술을 통하여 환부를 제거하는 과정에서 통상적으로 환부 주위를 자르고 들어내는 과정에 수반되기 때문에 부수적으로 수반된 표현으로 보이고, 그 핵심은 환부를 없애는 것, 즉 ‘제거함’에 있다 할 것이지, 반드시 제거의 방법을 잘라 없애는 것으로 한정한 취지로는 보이지 않는다(만일 그렇게 한정한다면 원고는 보험금 수령을 위하여 흉터와 부작용이 남을 수밖에 없는 기존의 수술을 사실상 강요받게 되는 결과를 낳게 된다). 결국 갑상선고주파열치료술의 시행은 의사가 갑상선결절의 치료를 목적으로 바늘 형태의 전극을 사용하여 생체에 ‘적체’조작을 가한 경우에 해당한다고 할 것이다. 그렇다면, 갑상선고주파열치료술은 이 사건 보험계약이 정한 수술에 해당한다.

[ 보험소송 실무에서 유의할 점 ]

1. 약관에 ‘수술’의 정의규정이 있는지 여부에 따라 ‘수술’로 인정되는 범위가 달라질 수 있다. 대법원은 보험약관상 수술의 정의 규정이 따로 없는 경우 작성자 불이익의 원칙에 따라 수술의 범위를 비교적 넓게 인정하고 있다. 예컨대, 

수술의 정의 규정을 두고 있는 경우에는 ① 의사 등에 의하여 기구를 사용하여 행하여질 것, ② 생체(生體)에 절단(切斷, 특정부위를 잘라 내는 것), 절제(切除, 특정부위를 잘라 없애는 것) 등의 조작을 가하는 것일 것, ③ 흡인(吸引, 주사기 등으로 빨아들이는 것), 천자(穿刺, 바늘 또는 관을 꽂아 체액․조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것) 등의 조치 및 신경(神經) BLOCK(신경의 차단)이 아닐 것을 요건으로 하고 있다. 법원이 약관상 ‘수술’에 포함되지 않는다고 판단한 경우는 주로 ③에 해당하는 경우가 많은 점이 특징이다(그러한 예로는 아래 각 하급심 판결례 참조).

* 서울중앙지방법원 2012. 7. 9. 선고 2011가단312977 판결(혈구탐식성 림프조직구증) : 케모포트 삽입술은 암의 직접적인 치료를 목적으로 하는 수술로 보기 어렵고, 또한 위 특별약관에서 정한 수술에서 제외되는 천자(바늘 또는 관을 꽂아 체액, 조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것)에 해당하는 것으로 보이므로 이 사건 제1보험계약이 정한 암수술보험금의 급여대상에 해당하는 것으로 보기 어려우나, 조혈모세포이식은 이 사건 혈구탐식성 림프조직구증의 직접 치료를 위한 유효적절한 수술로 보이고, 아울러 기구를 사용하여 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것으로 수술에서 제외되는 흡인, 천자 등의 조치 및 신경차단에 해당하는 것으로 보기 어려우므로 암수술보험금의 대상에 해당한다고 할 것이다.

* 서울중앙지방법원 2013. 4. 30. 선고 2012가합517721, 528417 판결 : 중심정맥관삽입술 및 요추천자 항암제 주입술은 기구를 사용하여 생체를 절단, 적제하는 등의 조작을 가하는 행위라고 보기는 어렵고, 오히려 약관상 수술의 정의 조항에서 수술에서 제외되는 것으로 명시한 흡인 내지 천자에 유사한 행위로 보이고, 약관에서 정한 수술에 해당한다고 보기 어렵다.

* 서울중앙지방법원 2013. 12. 19. 선고 2013나14421, 15240 판결 : 1세 미만의 유아에게 발생하는 소아암의 20%를 넘는 백혈병의 치료를 위해서는 요추천자 등을 통한 약물주입이 통상적이고 필수적인 치료방법이라고 하더라도, 이 사건 조항은 앞서 본 바와 같은 그 규정 자체의 문언, 백혈병 등 다발성 소아암에 대하여는 암 진단급여금을 차등 규정하고 있고 항암방사선 약물치료급여금, 조혈모세포 이식급여금 등을 별도로 규정하고 있는 점 등에 비추어 그 내용이 불분명한 경우에 해당한다고 볼 수 없고, 이 사건 치료(골수검사, 요추천자 및 척수강내 항암제 주입술, 중심정맥관 삽입술, 히크만 도관 삽입술, 퍼머넌트 도관 삽입 및 백혈구 분리반출법, 흉수천자와 흉관삽입술)는 위에서 본 바와 같이 천자, 흡인에 해당하므로, 이 사건 조항상의 ‘수술’에 해당하지 않는다. 

2. 수술에 해당하는지 여부의 판단에 있어 핵심은 의료기구를 이용하여 환부를 제거하는 치료법인가에 있고, 반드시 절단이나 절제로 한정되지 않는다. 약관상 수술의 정의 규정에서 정하고 있는 요건 중 가장 핵심에 해당하면서도, 해석상 명확하지 않은 부분은 바로 위 ②항[생체(生體)에 절단(切斷, 특정부위를 잘라 내는 것), 절제(切除, 특정부위를 잘라 없애는 것) 등의 조작을 가하는 것일 것]이다. 그런데, 이 요건에서는 전통적인 외과적 수술방법인 절단과 절제에 한정하고 있지 않다. 절단과 절제는 예시일 뿐, 기구를 사용하여 생체(生體)에 조작을 가하는 것이면, 수술에 해당할 수 있다. 서울중앙지방법원 2014. 1. 24. 선고 2012가단338877, 2013가단5025326 판결 역시 그 핵심은 환부를 없애는 것, 즉 ‘제거함’에 있다 할 것이지, 반드시 제거의 방법을 잘라 없애는 것으로 한정한 취지로는 보이지 않는다는 점을 주된 근거로 삼았다.

이에 따라 환부의 절단이나 절제를 하지 않는 시술인 고주파시술 사례에서도 법원은 약관상 수술에 해당한다고 판단한바 있다. 예컨대, ‘자궁근종 고주파 열 용해수술’이 약관상 수술인지 여부가 문제된 사례에서, 인천지방법원 부천지원 2010. 12. 14. 선고 2010가단66, 8473 판결은 「자궁근종용해술은 근종을 제거하여 체외로 배출시킨다는 측면에서는 절단, 적제와 유사하고, 이를 흡인, 천자, 신경차단에 해당한다고 볼 수는 없는 점, 의료기술의 발달로 침습과 신체손상을 줄이면서 원인질환을 치유할 수 있는 여러 시술방법이 등장하는데, 피보험자로 하여금 보험금을 지급받기 위하여 종래의 더 침습적인 수술방법을 택하도록 할 수는 없는 점 등 여러 사정에 비추어 보면, 자궁근종 용해술은 ‘수술’에 해당한다.」고 판단하였다(서울중앙지방법원 2016. 8. 12. 선고 2016가소5565775 판결도 위 시술을 수술로 판단하였다). 그리고 서울중앙지방법원 2014. 1. 24. 선고 2012가단338877, 2013가단5025326 판결 역시 비슷한 이유로 갑상선고주파 열응고술이 수술의 정의에 포함된다고 판단한바 있다. 이외에도, 절단이나 절제에 해당하지 않음에도 약관상 수술의 정의에 포함된다고 본 예를 들면,

* 금융분쟁조정위원회 2010. 1. 26. 조정결정 제2010-8호 : 이 건 화염상 모반에 대한 혈관레이저수술이 당해 보험약관에서 수술에 해당하지 아니하는 것으로 예시된 흡인, 천자, 적제로 볼 수 없고, 오히려 혈관레이저 수술이 선천적으로 이상이 생긴 혈관 부위를 레이저로 피부에 손상 없이 혈관을 태워 제거하거나 모반을 엷게 하는 효과를 가지고 있는 점 등을 감안하면 당해 보험약관에서 수술에 포함되는 것으로 예시된 절단(切斷)’ 또는 적제(摘除)와 같이 비정상적인 신체 부위를 제거하는 것을 의미한다고 인정할 수 있는바 이를 수술의 범주에 포함되는 것으로 봄이 타당함

* 금융분쟁조정위원회 2011. 9. 27. 조정결정 제2011-55호 : 비골골절에 대한 비관혈적 정복술과 관련하여, 수술의 범위를 의료기구를 사용한 생체의 절단, 절제 행위만으로 한정하고 있지 아니할 뿐만 아니라 비관혈적 정복술이 수술의 범위에서 제외하고 있는 ‘흡인, 천자 등의 조치 및 신경차단’중 어느 항목에도 해당한다고 보기도 어려운 점, 의료자문결과 일반적으로 비골 골절에 대해 비관혈 정복술이 시행되고 있으며, 전신 혹은 수면마취 하에 의학용 기구를 이용해 골절 및 변형된 비골을 원래 위치로 교정해주는 치료 과정으로 보아 비관혈적 정복술도 수술로 보는 것이 타당’하다는 견해를 밝히고 있는 점 등에 근거하여 수술에 포함된다고 판단함

* 금융분쟁조정위원회 2010. 9. 28. 조정결정 제2010-80호 : 만성신부전증 치료를 위한 동정맥루조정술과 관련하여, 현실적으로는 대부분의 만성신부전 환자들이 혈액투석법에 의존하고 있으며, 혈액투석을 장기적으로 받을 경우 반드시 필요한 혈관조성 수술이 동정맥루조성술이라는 점, 동정맥루조성술은 피부절개를 하고 자가혈관 혹은 인조혈관을 이용해 동맥과 정맥을 연결해 주는, 즉 생체에 조작을 가하는 행위로 외과 또는 흉부외과 전문의 중 혈관외과를 전공한 의사가 주로 시행하는 수술이라는 점 등에 근거하여 약관상 수술에 포함된다고 판단함

3. 약관상 ‘수술’의 정의규정이 있는 경우 ‘수술’에 포함되는지 여부는 환부에 직접 작용하는 것인지 여부, 침습적인 치료법인지 여부, 외과적 수술을 대체하는 것인지 여부 등이 중요한 판단기준이 된다. 그리고 보험소송 실무상 이에 대한 판단에 있어서는 수술을 하는 경우와 같이 마취, 피부절개 등 침습적 치료가 동반되는지, 환부를 직접 잘라 내거나 도려내지는 않더라도 의료기구 등이 환부에 직접 작용하는 치료법인지, 부작용이나 합병증의 위험은 어느 정도인지, 치료법의 난이도는 어느 정도인지 및 치료비가 얼마나 하는지 등의 세부적인 점들이 고려되어야 한다(위 2항에서 예시로 든 판결 및 조정결정례 참조).

4. 수술자금(또는 수술급여금)은 수술 1회당 정액의 보험금을 지급하도록 되어 몇 회의 수술을 한 것으로 보는지는 보험금 산정에 있어 매우 중요하므로,‘수술’의 횟수 산정기준과 관련하여 약관을 면밀히 검토해야 한다. 수술 횟수가 주로 문제되는 유형은 ① 카테터 등에 의한 경피적 수술에 대하여 “시술 개시일로부터 60일간에 1회의 급여를 한도로 함”이라고 규정하고 있는 경우, ② “선진의료적 첨단 수술은 보험기간 중 시술개시일로부터 60일 간에 1회의 급여를 한도로 합니다.”라고 규정하고 있는 경우, ③ 동시에 서로 다른 신체 부위의 수술을 받은 경우(예컨대, 좌, 우측 무릎의 인공관절전치환술을 동시에 한 경우) 등이다. 이와 관련한 판결례는 많지 않지만, 실무례를 소개하면, 아래와 같다.

* 금융분쟁조정위원회 2010. 5. 25. 조정결정 제2010-49호(양측 슬관절 내측 반월상연골파열 진단 하에 양측에 관절경하 연골판 부분절제술을 받은 사례) : 약관에서 피보험자가 동시에 2종류 이상의 수술을 받은 경우에는 1회의 수술급여금만 지급하며, 피보험자가 동일한 재해로 인하여 재해골절 수술을 2회 이상 한 경우에도 1회 수술로 보고 1회의 수술급여금을 지급하도록 정하고 있는 경우 1회의 수술급여금만 지급하는 것이 타당하다.

* 서울중앙지방법원 2014. 1. 24. 선고 2012가단338877판결 : 원고는 수술 횟수는 수술 부위별로 판단하여야 한다고 주장하는데 반하여, 피고는 수술 시기별로 판단하여야 한다고 주장한다. 살피건대, ① 원고가 양측 슬관절 수술을 같은 날이 아닌 다른 날에 각 수술하였다면 피고는 위 각 특약에 따라 2회의 수술을 인정하였을 것으로 보이는 점, ② 그런데 양측 슬관절에 대하여 같은 날에 수술하는 경우에 드는 수술비용이 다른 날에 수술하는 경우에 드는 수술비용의 2분의 1만 들어간다고 볼 아무런 근거가 없고, 오히려 그 비용은 대등소이하다고 봄이 사회통념상 상당하다고 보이는 점, ③ 원고는 수술에 따른 비용 부담을 보험금을 지급받음으로써 어느 정도 덜어 보려는 목적으로 이 사건 보험계약을 체결한 것인데, 수술 내용이 동일함에도 불구하고 단지 같은 날 수술하였다는 사정만으로 보험금을 1회만 지급받게 된다면, 원고는 다른 날 각 수술한 경우와 수술에 따른 수술비 부담은 동일하게 지는데 보험금은 다른 날 각 수술한 경우의 절반만 받게 되는 불합리한 결과에 이르게 되는 점, ④ 원고가 이러한 불합리를 감수하면서 이 사건 보험계약을 체결하였다고 보기 어려운 점, ⑤ 피고는 피고가 주장하는 수술 횟수의 기준에 대하여 보험계약 당시 원고에게 전혀 설명하지 않았을 뿐만 아니라 피고 주장 자체가 사회 통념과는 어긋나는 이례적인 주장인 점에 비추어 볼 때, 이 사건 특정질병 특약, 여성질병 특약 제4조에 기재된 수술의 횟수 기준은 수술시기가 아니라 수술 부위별로 판단함이 타당하다.

5. 수술급여금의 경우 소멸시효가 수술 시점으로부터 기산됨을 유의하여야 한다. 수술을 하는 경우 상당수는 후유장해까지 남게 되고, 이 경우 간혹 후유장해보험금과 같이 청구하기 위해 후유장해진단 시점까지 수술급여금 청구를 하지 않는 경우도 있을 수 있다. 그러나 양자는 별개의 보험금으로서 소멸시효 기산점 역시 다르다는 점을 유의하여야 한다. 아울러 수술을 하는 경우는 통상 수술급여금, 입원일당, 입원의료비(실비) 등의 여러 유형의 보험금 지급사유가 발생하게 됨을 숙지하고, 지급받을 수 있는 보험금이 누락되지 않도록 유의하여야 한다.